ASUHAN KEPERAWATAN STROKE NON HEMORAGIK ( SNH )

CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

Edited By.Muhammad Imron,S.Kep,Ns

1.      Identitas.

a)      Identitas Klien.

Nama                                : Ny. E.

Umur                                : 37 tahun.

Jenis Kelamin                   : Perempuan.

Alamat                             : Jl. Sungai Lulut km 5.

Status Perkawinan           : Sudah Menikah.

Agama                              : Islam.

Suku                                 : Banjar.

Pendidikan                       : Sekolah Dasar.

Pekerjaan                          : Swasta.

Tanggal MRS                   : 23 November 2004.

Tanggal Pengkajian          : 07 Desember 2004.

Diagnosa Medis               : Stroke Non Hemorragik.

b)      Identitas Penanggung Jawab.

Klien menggunakan Kartu Sehat ( KS ).

2.      Keluhan Utama.

Kelemahan pada ekstrimitas sinistra atas dan bawah, ketidak mampuan menelan.

3.      Riwayat Penyakit.

a)      Penyakit Sekarang.

+ 3 hari SMRS klien mengeluh badannya panas yang timbul pada malam hari tetapi pada siang hari badan klien terasa dingin. + 6 jam SMRS klien tiba-tiba tidak bisa bicara dan ada kejang dirumah 2x, oleh keluarga, klien langsung dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin untuk mendapatkan perawatan intensif.

b)      Penyakit Dahulu.

1 tahun yang lalu klien pernah mengalami Stroke, sejak saat itu klien lumpuh. Serangan pertama saat klien hamil 3 bulan, dan melahirkan dengan SC. Sejak serangan pertama tangan dan kaki kiri klien lumpuh serta tidak dapat digerakkan, klien sebelumnya tidak pernah dirawat di Rumah Sakit hanya berobat di Puskesmas dan mantri, klien mengalami Varisella tetapi sudah mengering pada wajah, thorax dan leher.

c)      Penyakit Keluarga.

Menurut ibu klien, ayah klien memiliki riwayat Hipertensi dan Jantung.

4.      Pemeriksaan Fisik.

a)      Keadaan Umum. ( Tgl 07 Desember 2004 )

Kesadaran : Apatis

Nilai GCS : 2 – 1 – 2

Ket : E 2    : Sesudah dirangsang mata membuka ( rangsang nyeri )

          M1    : Tidak ada respon sama sekali.

          V2     : Bisa bersuara tetapi tidak tahu kata-katanya.

Vital Sign :    TD  : 130/90 mmHg.          T : 36,3 ‘C.

                      N    : 80 x/m.                      R : 33 x/m.

Data Antropometrik tidak dapat diukur.

b)      Kulit.

Warna kulit kuning langsat, tekstur kulit kering, pada kulit wajah, leher dan dada terdapat bekas cacar air yang terkelupas. Suhu tubuh teraba hangat, pada pemeriksaan temperatur axila suhu tubuh 36,3 ‘C, turgor kulit jelek ( saat ditekan baru kembali dalam 3 detik ), terdapat pitting edema pada ekstrimitas yang lumpuh, bentuk kuku normal, warna kuku merah muda, kuku tampak panjang dan kotor, CRT normal, kulit terlihat kendor dan bersisik.

c)      Kepala Dan Leher.

Kepala :    Struktur simetris, tidak ada trauma kepala, tidak ada nyeri kepala, rambut klien terlihat kusam dan kusut dan ada ketombe pada kulit kepala, rambut klien berwarna hitam, wajah klien terlihat pucat.

Leher    :   Leher tidak bisa digerakkan, terdapat kesulitan dalam menelan, tidak ada distensi JVP, saat dipalpasi tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid.

d)     Penglihatan Dan Mata.

Struktur mata kanan dan kiri simetris, tidak ada sekret, peradangan maupun pendarahn, tidak ada kelainan pada mata seperti strabismus, sklera ikterik, konjunctiva anemis, pada pencahayaan pupil mieosis, klien tidak memakai alat bantu kacamata atau kontak lensa, bola mata tidak dapat digerakkan sesuai perintah.

e)      Penciuman Dan Hidung.

Struktur simetris, tidak ada pendarahan dan peradangan, terpasang NGT pada hidung karena klien tidak mampu menelan, tidak ada sekret di sekitar hidung, tidak dapat dilakukan tes penciuman, tidak ada polip.

f)       Pendengaran Dan Telinga.

Struktur telinga kanan dan kiri simetris, tidak terdapat sekret pada telinga, tidak ada pendarahan dan peradangan, klien tidak menggunakan alat bantu dengar, fungsi pendengaran klien tidak dapat diukur karena klien dalam keadaan apatis.

g)      Mulut Dan Gigi.

Mukosa bibir kering, mulut kadang mengeluarkan busa (air liur), kebersihan lidah dan mulut kurang, gigi tidak berfungsi lagi dalam mengunyah, klien tidak menggunakan gigi palsu, gigi kurang bersih, tidak ada peradangan dan pendarahan.

h)      Dada, Pernafasan Dan Sirkulasi.

Bentuk dada normal, gerakan dada kanan dan kiri simetris, frekuensi nafas 33 x/m, tidak ada batuk, tidak ada sesak nafas, klien bernafas melalui hidung, klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan, pada saat inspirasi dada terlihat mengembang, pada perkusi dada terdengar sonor, suara nafas vesikuler, pada auskultasi bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, TD: 130/90 mmHg.

i)        Abdomen.

Struktur abdomen simetris, tidak ada asites, saat dipalpasi teraba pembesaran hati dan limpa, terdapat bekas luka SC panjang + 10 cm, saat diperkusi bunyi abdomen tympani, bising usus tidak jelas.

j)        Genetalia Dan Reproduksi.

Pada pemeriksaan tidak ditemukan adanya hemorroid, BAB setiap hari dengan konsistensi lembek, BAK dengan kateter  (1500 cc/24 jam), tidak ada kelainan alat genital.

k)      Ekstrimitas Atas Dan Bawah.

Struktur simetris, klien tidak dapat bangun dari tempat tidur, pada ekstrimitas sinistra atas dan bawah mengalami kelumpuhan, pada ekstrimitas kiri atas terpasang infus RL 20 tts/m, klien tidak menggunakan alat bantu pergerakan, skala aktivitas 1 (ketergantungan penuh).

Skala kekuatan otot :

5.      Kebutuhan Fisik, Psikologis, Sosial Dan Spiritual.

a)      Aktivitas Dan Istirahat.

Rumah                  :    Sejak mengalami kelumpuhan semua aktivitas klien dipenuhi oleh anak dan ibu klien, klien hanya berbaring di tempat tidur dan kadang duduk dengan dibantu dan ditopang oleh anaknya, klien tidur siang kadang-kadang (+ 1 jam), tidur malam dari jam 21.00 – 06.00 pagi.

Rumah Sakit         :    Klien tidak bisa melakukan aktivitas apapun karena dalam kondisi apatis, klien hanya berbaring di tempat tidur dan kadang-kadang dimiringkan posisinya oleh keluarga dan perawat.

b)      Personal Hygiene.

Rumah                  :    Klien dimandikan oleh anaknya 2x sehari, gosok gigi 1 – 2 x sehari, ganti baju 1x sehari, keramas bila perlu saja.

Rumah Sakit         :    Klien diseka 2 x sehari, tidak pernah keramas, tidak pernah gosok gigi, klien hanya memakai sarung saja untuk menutupi badannya, potong kuku tidak dilakukan, tidak pernah keramas.

c)      Nutrisi.

Rumah                  :    Frekuensi makan 3x sehari dengan porsi yang tidak tentu karena klien mengalami penurunan nafsu makan, klien menyukai makanan/ minuman/ masakan yang berlemak (santan) kata ibu klien.

Rumah Sakit         :    Klien makan melalui NGT dengan diet bubur cair/ 4 jam + 200 ml.

d)     Eliminasi.

Rumah                  :    BAB 1x sehari dan kadang tidak BAB, BAK tidak tentu dan kadang klien tidak sempat memberi tahu kalau klien ingin BAK, urine berbau pesing dan berwarna kuning tua, BAB kadang keras dan berwarna cokelat tua.

Rumah Sakit         :    BAB setiap hari dengan konsistensi lembek dan berwarna cokelat, BAK dengan kateter (1500 cc/ 24 jam).

e)      Sexual.

Klien mempunyai 3 orang anak, 2 anak laki-laki dan 1 orang perempuan, selama di Rumah Sakit suami klien tidak kelihatan karena sedang bekerja.

f)       Psikososial.

Psikologis             :    Tidak terkaji karena klien dalam kondisi apatis, tetapi klien terlihat gelisah.

Sosial                    :    Tidak terkaji karena klien dalam kondisi apatis.

g)      Spiritual.

Klien beragama islam, kata ibu klien, klien saat di rumah selalu melaksanakan sholat, tetapi saat di Rumah Sakit tidak bisa karena kondisi klien tidak memungkinkan (apatis).

6.      Pemeriksaan Penunjang.

a)      Laboratorium.

♦        Glukosa Puasa       :    151 mg/dl        N ( 70-110 mg/dl )

♦        Kolesterol Total     :    180 mg/dl        N ( Up to 220 mg/dl )

♦        Trigliserida            :    88 mg/dl          N ( Up to 150 mg/dl )

♦        SGOT                    :    12 u/l               N ( 8-38 u/l )

♦        SGPT                     :    21 u/l               N ( 8-41 u/l )

♦        Urea                       :    22 mg/dl          N ( 20-40 mg/dl )

♦        Kreatinin               :    1,2 mg/dl         N ( 0,6-0,9 mg/dl )

♦        As. Urat                 :    5,1 mg/dl         N ( 1,5-8,8 mg/dl )

Hitung Jenis.

♦        BAS                      :    0 %      ( 0-1 )

♦        EOS                       :    0 %      ( 1-3 )

♦        STAB                    :    1 %      ( 3-5 )

♦        SEGMEN              :    69 %    ( 54-62 )

♦        LIMFO                  :    24 %    ( 25-32 )

♦        MONO                  :    6 %      ( 3-7 )

DATA FOKUS.

1)      Inspeksi.

Klien terlihat lemah dalam kondisi apatis, tidak dapat beraktivitas, muka klien terlihat pucat.

2)      Auskultasi.

TD: 130/90 mmHg, bising usus tidak jelas, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, suara nafas vesikuler.

3)      Perkusi.

Pada dada terdengar sonor dan abdomen tympani.

4)      Palpasi.

Suhu tubuh 36,3 ‘C, terdapat pembesarah hati dan limpa.             N: 80 x/m.

TERAPI MEDIKASI.

1)      IVFD RL 20 tts/m.

2)      Inj. Ampicillin 6x1 gr (IV).

3)      Inj. Antrain 3x1 amp (IV).

4)      Inj. Alinamin F 2x1 amp (IV).

5)      As. Folat 3x1 tab. (per NGT)

6)      Sulfur Ferosus 3x1 tab. (per NGT)

7)      Diet bubur cair / 4 jam + 200 ml.

A.    Analisa Data.

No	Hari/Tgl	DS Dan DO	Masalah	Etiologi
1 2 3	Selasa  07 Des 2004 Selasa  07 Des 2004 Selasa  07 Des 2004	DS : ♦        Ibu klien mengatakan klien tidak bisa mengunyah dan menelan. DO: ♦        Mukosa mulut kering. ♦        Tinggi badan dan berat badan tidak dapat diukur. ♦        Muka klien terlihat pucat. ♦        Turgor kulit jelek (saat ditekan kembali dalam 3 detik). ♦        Kulit tampak kendor. DS : ♦        Ibu klien mengatakan semua kebutuhan klien dibantu. DO: ♦        Klien terlihat berbaring di tempat tidur. ♦        Klien tidak mampu sama sekali bergerak pada ekstrimitas yang lumpuh dan ekstrimitas yang tidak lumpuh ada kontraksi sedikit. ♦        Skala kekuatan otot : 1                0 1        0 1 = Ada sedikit kontraksi dan ada tahanan sewaktu jatuh 0  =  Tidak mampu bergerak sama sekali. ♦        Skala aktivitas 1 (tergantung penuh). DS : ♦        Ibu klien mengatakan selama di Rumah Sakit klien tidak pernah mandi, BAB dan BAK di tempat tidur (BAK dengan selang). DO: ♦        Klien terlihat kusam dan kurang bersih. ♦        Kulit klien kering dan bersisik.	Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi. Intoleransi aktivitas. Gangguan personal hygiene.	Ketidak mampuan menelan. Kelemahan otot. Ketidak mampuan merawat diri.

B.     Rencana Asuhan Keperawatan.

No	Hari/ Tgl	Perencanaan
		Tujuan Dan Kriteria Evaluasi	Intervensi	Rasional
1 2 3	Selasa  07 Des 2004 Selasa  07 Des 2004 Selasa  07 Des 2004	Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi dalam 3 hari perawatan. KE: ♦        Klien dapat mengunyah makanan. ♦        Klien dapat menelan makanan. ♦        Mukosa mulut dan gigi lembab. ♦        Klien tidak menggunakan NGT. Setelah dilakukan tindakan klien dapat bergerak dan dapat beraktivitas. KE : ♦        Klien dapat bangun dan beraktivitas sendiri. ♦        Tidak terjadi kerusakan integritas kulit. ♦        Kekuatan otot normal. Setelah dilakukan tindakan dan perawatan kebersihan diri klien dapat terpenuhi. KE : ♦        Klien terlihat bersih dan rapi. ♦        Kulit klien lembab dan bersih. ♦        Klien terlihat segar dan kuat. ♦        Mulut klien tidak bau. ♦        Kuku klien tampak bersih.	1.      Kaji otot wajah dan jalan nafas. 2.      Atur posisi tinggi pada waktu selama dan sesudah makan. 3.      Kaji penyebab kurang nutrisi. 4.      Beri penjelasan tentang pentingnya nutrisi untuk penyembuhan. 5.      Kolaborasi : ♦        Pasang IVFD Rl 20 tts/m. ♦        Konsul ahli gizi. 1.          Kaji penyebab intoleransi aktivitas. 2.          Kaji tonus otot. 3.          Ubah posisi 2 jam sekali. 4.          Lakukan ROM pasif. 5.          Lakukan perawatan kulit. 1.      Anjurkan keluarga untuk menyeka. 2.      Anjurkan keluarga untuk mengganti pakaian setelah diseka. 3.      Potong kuku klien. 4.      Beri penjelasan tentang pentingnya kebersihan. 5.      Kaji penyebab gangguan personal hygiene.	1.          Untuk mengetahui jalan nafas dan pergerakan wajah serta lidah untuk bisa menelan. 2.          Untuk mempertahankan ketepatan esofagus. 3.          Untuk memudahkan dalam memberikan intervensi. 4.          Agar klien dan keluarga mengerti tentang pentingnya nutrisi untuk proses penyembuhan. 5.          Kolaborasi : ♦        Mengganti cairan yang keluar. ♦        Memberikan diet sesuai kebutuhan. 1.      Menentukan intervensi selanjutnya. 2.      Mengetahui sejauh mana kekuatan otot klien. 3.      Mencegah dekubitus. 4.      Mencegah kekakuan pada sendi. 5.      Mencegah dekubitus. 1.      Dengan diseka klien merasa nyaman dan segar. 2.      Klien merasa nyaman dan tidak lembab. 3.      Klien terlihat bersih. 4.      Mencegah dekubitus dan infeksi lain yang bisa terjadi. 5.      Memudahkan intervensi selanjutnya.

C.    Implementasi Dan Evaluasi.

No	Hari/ Tgl	Jam	Implementasi	Evaluasi
1	Selasa 07 Des 2004	10.15 10.30 12.05 12.10	1.      Mengukur tanda-tanda vital klien. TD: 130/90 mmHg. N: 80 x/m. R: 33 x/m. T: 36,3 ‘C. 2.      Melakukan anamnesa (cepalo caudal). 3.      Melakukan interview dengan ibu klien tentang diri klien di rumah dan di Rumah Sakit. 4.      Menyiapkan alat untuk pemberian makanan melalui NGT dan perawat cuci tangan. 5.      Memberikan klien makan melalui NGT dengan prosedur. ♦        Meletakkan serbet di bawah pipa untuk melindungi makanan yang tercecer. ♦        Tutup pipa dilepas sambil dijepit dengan jari sehingga udara tidak masuk. ♦        Memasukkan makanan cair secara perlahan. ♦        Setelah selesai masukkan air putih untuk membilas. ♦        Menutup kembali (klem) tutup pipa. ♦        Mencuci tangan.	Jam 13.00 WITA. S     : ♦        - O    : ♦        Klien tidak muntah. ♦        Klien terlihat masih dalam kondisi lemah. ♦        TTV: TD: 130/80 mmHg N: 84 x/m. R: 33 x/m. T: 36 ‘C. ♦        Bising usus tidak jelas. A    : ♦        Masalah belum teratasi. P     : ♦        Semua intervensi dilanjutkan.

 

CATATAN PERKEMBANGAN

No	Hari/ Tgl	Jam	Implementasi	Evaluasi
1 2 3	Rabu 08 Des 2004 Rabu 08 Des 2004 Rabu 08 Des 2004	08.05 08.25 08.45 09.00 09.30 10.05 12.00	1.      Memberi makan melalui pipa NGT dengan diet bubur cair. 2.      Memberi obat melalui pipa NGT (As. Folat dan Sulfur Ferosus). 3.      Menjelaskan pentingnya nutrisi demi proses kesembuhan. 1.      Mengubah posisi tidur klien miring ke kanan dan ke kiri setiap 2 jam dan mengajarkan keluarga untuk melakukan hal yang sama. 2.      Melakukan ROM pasif untuk semua ekstrimitas. 3.      Melakukan perawatan kulit untuk mencegah terjadinya dekubitus dengan baby oil dan bedak. 1.      Menyeka tubuh klien dan menganjurkan keluarga klien untuk menyeka setiap hari. 2.      Menganjurkan keluarga untuk mengganti pakaian/ sarung klien setelah diseka. 3.      Menjelaskan pentingnya kebersihan diri dan akibat perawatan kebersihan yang kurang. 4.      Mengukur TTV : TD: 110/90 mmHg N: 80 x/m. R: 38 x/m. T: 36,5 ‘C.	Jam 08.20 WITA. S     : ♦        - O    : ♦        Klien masih terlihat lemah. ♦        Klien tidak terlihat batuk saat diberi makan. ♦        Klien tidak muntah. ♦        Bising usus tidak jelas terdengar. A    : ♦        Masalah belum teratasi. P     : ♦        Semua intervensi dilanjutkan Jam 11.05 WITA. S     : ♦        - O    : ♦        terlihat keluarga klien mengubah posisi tidur klien. ♦        Tidak tampak ada tanda-tanda dekubitus. ♦        Skala aktivitas 1 (ketergantungan penuh). ♦        Skala otot dekstra 1 dan sinistra 0. A    : ♦        Masalah belum teratasi. P     : ♦        Intervensi dilanjutkan. Jam 12.10 WITA. S     : ♦        - O    : ♦        Klien terlihat segar dan tidak kusam. ♦        Kulit klien masih kering. A    : ♦        Masalah teratasi sebagian. P     : ♦        Semua intervensi dilanjutkan.