CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN APPENDIKSITIS

PADA RUANG BEDAH RSU ULIN BANJARMASIN

Edited By Muhammad Imron.S.Kep,Ns

PENGKAJIAN.

I.BIO DATA

Nama : Tn. S

Umur : 27 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : ~~Desa Bairupah Aluh – Aluh Rt.03~~

Tanggal MRS : 19 – 11 – 2002

Tgl pengkajian : 21 – 11 – 2002

Diagnose medis : Appendiksitis

Penanggung jawab :

Nama : Kartu Sehat.

Umur :

Pekerjaan :

Hub.dengan klien :

II.RIWAYAT PENYAKIT

a. Keluhan Utama

Nyeri perut kanan bawah.

b. Riwayat Penyakit Sekarang ( Pola PQRST )

Kurang lebih satu hari sebelum masuk rumah sakit klien tiba-tiba merasa nyeri perut, nyerinya terus menerus, kadang-kadang nyeri hebat, awalnya didaerah perut kiri bawah kemudian menjalar ke ulu hati dan perut kanan bawah, muntah 3 kali, klien merasa sesak nafas. Posisi klien berjalan membungkuk karena menahan sakit.

klien dan keluarga tidak pernah mengalami penyakit ini sebelumnya. Biasanya klien hanya batuk pilek saja. Mereka melakukan pencegahan dengan cara meminum obat yang dibeli di warung.

Klien tidak ada riwayat penyakit alergi pada obat-obatan.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Pada keluarga tidak ada yang mengalami penyakit seperti yang dialami klien dan juga tidak ada yang mengalami penyakit menular seperti TBC, DM dan juga tidak mengalami hypertensi.

d. Riwayat Sosial

Klien termasuk orang yang dapat bergaul dengan baik, dengan tetangganya ataupun juga dengan keluarganya. Hal itu dapat dilihat dengan adanya tetangga yang datang untuk menjenguk klien di rumah sakit dan juga klien selalu ditunggui oleh isterinya. Klien bersikap ramah pada dokter dan perawat dan juga dapat berkolaborasi dalam tindakan medis dan perawatan.

e. Laboratorium dan Diagnostik

Tanggal 7 September 2002 :

HB : 13,3 gr % ( L : 13,5 – 17,5 : P : 11,5 – 15,5 ).

1) Pola Nutrisi dan Metabolik

a. Masukan Nutrisi Sebelum Sakit

Biasanya sebelum sakit klien makan 3 kali sehari dengan porsi satu piring nasi ditambah dengan ikan dan sayur. Dan biasanya pada sore hari klien selalu mengkonsumsi kue dan teh manis, klien tidak mempunyai pantangan makanan.

b. Masukan Pada Saat Sakit

Pada saat dilakukan pengkajian klien masih puasa. Klien tidak mengalami kesulitan dalam menelan ( disfagia ). Klien tidak menggunakan gigi palsu, gigi atas klien penuh sedangkan gigi bawah partial satu biji.

Flukstuasi BB 6 bulan terakhir turun ( berat badan sebelum sakit 48 kg dan pada waktu dilakukan pengkajian berat badan 45 kg ).

c. Pemeriksaan fisik

BB : 45 kg

TB : 150 cm

a) Kulit

Kulit dalam keadaan bersih, tidak ada lesi, tidak ada odema, tidak ada memar, turgor kulit baik ( bila dicubit kembali dalam dua detik ), warna kulit hitam dan kering.

b) Mulut

Mulut dalam keadaan bersih ( tidak ada sisa makanan ), gusi tidak ada lesi dan juga tidak ada pembengkakan serta tidak ada peradangan , lidah terlihat bersih, mukosa mulut lembab, tidak ada pembesaran pada tonsil dan juga tidak ada gangguan dalam wicara, klien tidak pelo.

c) Rambut dan Kulit Kepala

Keadaan kulit kepala kering, rambut klien tipis dan botak didepan, rambut berwarna hitam.

d) Abdomen

Pad aabdomen bagian kanan terdapat luka operasi dengan panjang kurang lebih 9 cm.

Peristaltik usus 7 x/menit ( normal 8 – 12 kali permenit ).

Tidak ada distensi pada abdomen, struktur abdomen simetris.

1. POLA ELIMINASI

Klien belum BAB mulai tgl 5 – 9 – 2002 ( operasi ). Dalam pemenuhan BAK klien tidak mengalami gangguan. Klien menggunakan alat bantu (Dower Cateter)

2. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

Dalam melakukan perawatan diri seperti mobilisasi di tempat tidur, dan lain-lain klien dibantu oleh keluarga karena klien takut bergerak.

Pemeriksaan Fisik :

Pernafasan / Sirkulasi

Tanda vital :

TD : 120/70 mmHg Respirasi : 20 x/meniut

Nadi : 72 x/menit Suhu : 36,5 ⁰C

Muskuloskletal

Klien dapat menggerakkan kaki dan tangan, genggaman tangan lemah, otot kaki lemah dan rentang gerak tidak penuh

3. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

Kebiasaan klien tidur 6 jam perhari ( hal itu sewaktu klien sehat ) dan pada saat klien sakit kebiasaan tidur kurang. Klien tidur siang hanya 15 menit dan tidur malam hanya 2 jam. Klien merasa tidak segar dan insomnia, hal itu dikarenakan keadaan yang bising ( klien di rawat diruang Zaal ). Penampila umum lemah.

4. POLA KOGNITIF / KONSEPTUAL

§ Pendengaran

Pada pendengaran tidak ada gangguan, tidak ada peradangan dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Klien dapat mendengar dengan baik pada jarak kurang lebih 1 – 2 meter. Kebersihan cukup.

§ Penglihatan

Klien tidak menggunakan kacamata, dapat melihat dengan baik pad ajarak kurang lebih 1 – 3 meter.

§ Nyeri

Nyeri akut pada daerah operasi apabila klien bergerak.

Penatalaksanaan nyeri menganjurkan klien bergerak perlahan-lahan.

Pengobatan kolaborasi pemberian obat analgetik antipiretik.

§ Pemeriksaan Fisik

1) Mata

Pupil isokor, ada refleks terhadap cahaya dan dapat membedakan warna.

2) Status Mental

Kesadaran compos mentis, klien sadar dia berada dimana dan tahu waktu, hari, bulan dan tahun.

Pemeriksaan GCS : 15 ( 4, 5, 6 ).

3) Bicara

Klien tidak pelo dan bicara dengan jelas.

4) Skala Nyeri

Skala sedang : skala 2

5. POLA PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI

Keadaan emosi stabil, klien menerima keadaannya tetapi beliau optimis bahwa dirinya akan sehat, klien bisa beradaptasi. Konsep diri baik, klien tidak merasa rendah diri walaupun dirinya sakit.

6. POLA PERAN / HUBUNGAN

Status pekerjaan tetap ( petani ). Keluarga peduli terhadap perawatan kesehatan terutama isterinya ditunjukkan dengan tindakan kooperatif mereka selama perawatan dilakukan.

7. POLA KOPING – TOLERANSI STRESS

Pengambilan keputusan dilakuakn oleh klien secara musyawarah dengan keluarga.

8. POLA NILAI – KEPERCAYAAN

Ada pembatasan religius, klien tidak melaksanakan sholat tetapi klien tetap berdoa dan berzikir serta tidak meminta kunjungan pemuka agama.

ANALISA DATA

No	Data Subyektif dan Obyektif	Etiologi	Masalah
1.	DS : Klien mengatakan ia merasa nyeri pada daerah perut kanan bagian bawah ketika melakukan gerakan. DO: - Tampak luka dengan panjang kurang lebih 9 cm pad aabdomen kanan bawah. - Tanda vital : TD : 120/70 mmHg. Nadi : 72 x/menit. Resp : 20 x/menit. Suhu : 36,5 ⁰C. - Saat dipalpasi klien tampak meringis kesakitan.	Luka post op	Nyeri akut
2.	DS : Klien mengatakn ia masih puasa. DO: - BB klien turun ( BB sebelum sakit 48 kg menjadi 45 kg ). - Klien puasa. - Terlihat lemah.	Pembatasan pasca operasi	Nutrisi kurang dari kebutuhan
3.	DS : Klien mengatakan bahwa ia bisa tidur malam 2 jam saja karena bising. DO: - Mata klien kelihatan merah. - Penampilan umum lemah - Terdapat lingkaran hitam disekitar mata. - Klien kadang-kadang menguap pada saat dilakukan pengkajian.	Bising dan perubahan lingkungan	Gangguan pola tidur
4.	DS : - DO: - Tampak luka operasi tertutup perban pada perut bagian kanan bawah. - Tanda vital : TD : 120/70 mmHg. Suhu : 36,5 ⁰C. Nadi : 72 x/menit. RR : 20 x/menit.	Adanya luka post op	Resiko tinggi infeksi

DAFTAR MASALAH

No	Diagnosa Keperawatan	Tgl Muncul	Tgl Teratasi
1.	Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi ditandai dengan : - Klien mengatakan ia merasa nyeri pada daerah perut kanan bagian bawah ketika melakukan gerakan. - Tampak luka dengan panjang kurang lebih 9 cm pad aabdomen kanan bawah. - Tanda vital : TD : 120/70 mmHg. Nadi : 72 x/menit. Resp : 20 x/menit. Suhu : 36,5 ⁰C. - Saat dipalpasi klien tampak meringis kesakitan.	10 – 9 – 2002	-
2.	Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan pembatasan pasca operasi ( contoh puasa ) ditandai dengan : - Klien mengatakn ia masih puasa. - BB klien turun ( BB sebelum sakit 48 kg menjadi 45 kg ). - Klien puasa. - Terlihat lemah.	10 – 9 – 2002	-
3.	Gangguan pola tidur berhubungan dengan bising dan perubahan lingkungan ditandai dengan : - Klien mengatakan bahwa ia bisa tidur malam 2 jam saja karena bising. - Mata klien kelihatan merah. - Penampilan umum lemah - Terdapat lingkaran hitam disekitar mata. - Klien kadang-kadang menguap pada saat dilakukan pengkajian.	10 – 9 – 2002	-
4.	Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi ditandai dengan : - Tampak luka operasi tertutup perban pada perut bagian kanan bawah. - Tanda vital : TD : 120/70 mmHg. Suhu : 36,5 ⁰C. Nadi : 72 x/menit. RR : 20 x/menit.	10 – 9 – 2002	-

DATA PERKEMBANGAN

No	Tanggal	Dx. kep	Perkembangan
1.	11 – 9 – 2002	I	S : Klien mengatakan perut kanan bagian bawah masih terasa sakit. O: - Tampak luka dengan panjang kurang lebih 9 cm pada aabdomen kanan bawah. - Klien tampak meringis. A: Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi. I : - Mendressing luka operasi pagi hari jam 10.00 wita. - Memonitor tanda vital jam 12.00 wita. - Memberikan obta analgetik antrain 1 ampul IV jam 12.00 wita. E : - Luka agak kering dengan panjang kurang lebih 9 cm. - Tanda vital : TD : 120/70 mmHg. Suhu : 36 ⁰C. Nadi : 72 x/menit. RR : 20 x/menit. - Obat antrain 1 ampul IV sudah diberikan.
2.	11 – 9 – 2002	II	S : Klien mengatakan ia masih puasa. O: - Klien puasa. - Klien terlihat lemah. - BB klien menurun ( BB sebelum sakit 48 kg menjadi 45 kg ). A: Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi. I : - Jam 10.00 wita. Menjelaskan pada keluarga contoh-contoh makanan yang boleh diberikan pada klien apabila sudah tidak puasa. Contohnya : makanan yang lunak, tinggi serat. - Mencatat kelancaran flatus jam 08.00 wita dan jam 13.30 wita. - Jam 08.00 wita, jam 10.00 wita dan jam 12.00 wita, melakukan perubahan posisi mika-miki, duduk semi fowler. E : - Keluarga klien mengerti apa yang diberitahukan tentang makanan yang boleh diberikan. - Klien sampai jam 13.30 wita belum ada flatus. - Klien melakukan perubahan posisi dibantu oleh keluarganya.
3.	11 – 9 – 2002	III	S : Klien mengatakan bahwa ia bisa tidur malam 2 jam saja karena bising. O: - Mata klien kelihatan merah, penampilan umum lemah dan terdapat lingkaran hitam disekitar mata. - Klien kadang-kadang menguap pad asaat dilakukan pengkajian. A: Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi. I : - Memberikan lingkungan nyaman bagi klien dengan cara : · Merapikan tempat tidur klien setiap pagi jam 09.00 wita. · Mengganti sprei setiap 2 hari sekali. · Mengganti baju klien setiap pagi jam 09.00 wita. - Memberikan batasan pad asemua keluarga klien agar berkunjung pad ajam tamu yang ditetapkan jam 14.00 wita – 18.00 wita hanya 2 orang saja. - Mengurangi kebisingan dengan memberitahu pada semua anggota keluarga klien dan juga keluarga klien yang lain untuk tidak melakukan aktivitas yang mengganggu klien terutama pad ajam 14.00 wita dan jam 20.00 wita. E : - Klien dapat tidur malam kurang lebih 3 jam. - Keluarga klien mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
4.	11 – 9 – 2002	IV	S : - O: Tampak luka operasi tertutup perban pada perut bagian kanan bawah. A: Masalah belum terjadi, tanda-tanda infeksi tidak tampak. P : Lanjutkan intervensi. I : - Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi pada area luka operasi setiap jam 10.00 wita. - Mendressing luka operasi pagi hari jam 10.00 wita. - Memonitor tanda vital jam 12.00 wita. - Memberikan obat antibiotik Cepatoxime 1 gr IV jam 12.00 wita. E : - Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada luka. - Luka agak kering dengan panjang kurang lebih 9 cm. - Tanda vital : TD : 120/70 mmHg. RR : 20 x/menit. Nadi : 72 x/menit. Suhu : 36 ⁰C. - Obat antibiotik Cepatoxime 1 gr IV sudah diberikan.
1.	12 – 9 – 2002	I	S : Klien mengatakan perut kanan bagian bawah masih terasa nyeri. O: - Luka agak kering dengan panjang kurang lebih 9 cm. - Saat dipalpasi klien tampak meringis. A: Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi. I : - Mendressing luka operasi pagi hari jam 10.00 wita. - Memonitor tanda vital jam 12.00 wita. - Memberikan obta analgetik antrain 1 ampul IV jam 12.00 wita. E : - Luka agak kering dan sakitnya berkurang. - Tanda vital : TD : 120/70 mmHg. Suhu : 36 ⁰C. Nadi : 72 x/menit. RR : 20 x/menit. - Obat antrain 1 ampul IV sudah diberikan.
2.	12 – 9 – 2002	II	S : Klien mengatakan ia sudah tidak puasa. O: - Klien boleh minum sedikti – sedikit. - BB 45 kg. A: Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi. I : - Mencatat kelancaran flatus jam 08.00 wita dan jam 13.30 wita. - Jam 08.00 wita, jam 10.00 wita dan jam 12.00 wita, melakukan perubahan posisi mika-miki, duduk semi fowler. E : - Klien flatus 4 kali. - Klien melakukan perubahan posisi dibantu oleh keluarganya. - Klien sudah bisa makan bubur cair sedikit sedikit.
3.	12 – 9 – 2002	III	S : Klien mengatakan bahwa ia bisa tidur malam kurang lebih 3 jam. O: Klien agak lebih segar. A: Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi. I : - Memberikan lingkungan nyaman bagi klien dengan cara : · Merapikan tempat tidur klien setiap pagi jam 09.00 wita. · Mengganti sprei setiap 2 hari sekali. · Mengganti baju klien setiap pagi jam 09.00 wita. - Memberikan batasan pad asemua keluarga klien agar berkunjung pad ajam tamu yang ditetapkan jam 14.00 wita – 18.00 wita hanya 2 orang saja. E : Klien dapat tidur malam.
4.	12 – 9 – 2002	IV	S : - O: Tampak luka operasi tertutup perban pada perut bagian kanan bawah. A: Masalah belum terjadi, tanda-tanda infeksi tidak tampak. P : Lanjutkan intervensi. I : - Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi pada area luka operasi setiap jam 10.00 wita. - Mendressing luka operasi pagi hari jam 10.00 wita. - Memonitor tanda vital jam 12.00 wita. - Memberikan obat antibiotik Cepatoxime 1 gr IV jam 12.00 wita. E : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada luka. Tanda vital dalam batas normal : TD : 120/70 mmHg. Suhu : 36 ⁰C. Nadi : 72 x/menit. RR : 20 x/menit.
1.	13 – 9 – 2002	-	Intervensi dihentikan karena klien pulang ( perawatan selanjutnya diserahkan pada keluarga klien ).

ASUHAN KEPERAWATAN

No	Tanggal	Dx. Kep	Tujuan	Intervensi	Rasional	Implementasi
1	10-9-2002	I	Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi dalam 3 hari perawatan dengan kretaria Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen kudran kana bawah. Tanda vital dalam batas normal Klien mengatakan nyeri bberkurang bahkan hilang.	1. Dressing luka operasi pada hari ketiga setelah operasi dengan cairan bethadien setiap 1 kali sehari. 2. Monitor tanda vital 3 kali sehari : jam 06.00 , 12.00 , 18.00 wita . 3. Berikan obat antarin 3 x 1 ampul IV	1. Pada hari ketiga setelah operasi merupakan waktu yang tepat untuk mendressing luka 2. Melihat sejauhmana pengaruh nyeri mempengaruhi tanda – tanda vital 3. Analgetika dapat menekan pusat nyeri pada susunan syaraf pusat.	1. Mendressing luka operasi pada pagi hari jam 10.00 wita 2. memonitor tanda vital jam 12 wita : T/d 120/70 mmhg, R/R 20 x/menit , Nadi 72 x/menit , suhu 36 C. 3. Memberikan obat antarin 1 ampul IV jam 12.00 wita
2	10-9-2002	II	Kebutuhan nutrisi terpenuhi dalam 3 hari perawatan dengan kretaria Menunjukan tiungkat energi biasanya Berat badan stabil atau perubahan kearah rentang biasanya.	1. Jelaskna pada keluarga contoh-contoh makanan yang boleh diberikan pada klien apabila sudah tidak puasa. Contohnya makanan yang lunak , tinggi serat. 2. Catat kelancaran flatus 2 x sehari 3. Lakukan rangsangan untuk mempercepat flatus setiap 2 jam sekali dilakukan mika-miki duduk semi fowler.	1. Makanan yang lunak dan tinggi serat untuk memperingan kerja usus. 2. Indikator kembalinya peristaltik ,kesiapan untuk pemasukan peroral. 3. Indikator kembalinya peristaltik,kesiapan untuk pemasukan peroral.	1. Jam 10,00 wita menjelaskan pada keluarga contoh makanan yang boleh diberikan pada klien apabila setelah tidak puasa lagi. Contohnya makanan yang lunak dan tinggi serat. 2. Mencata kelancaran flatus jam 08.00 wita dan 13.30 wita. 3. Jam 08.00 wita ,jam 10.00 wita dan jam 12.00 wita melakukan perubahan posisi mika-miki ,duduksemipowler.
3	10-9-2002	III	Kebutuhan tidur klien terpenuhi dalam 2 hari perawatan ditandai dengan klien bisa tidur sesuai dengan kebiasaan klien sebelum sakit.	1. Berikan lingkungan nyaman bagi klien dengan cara : Merapikan tempat tidur klien setiap 1 kali sehari Mengganti sprai setiap 2 hari sekali Mengganti baju klien 2 kali sehari pagi dan sore. 2. Batasi pengunjung pada wakjtu istirahat hanya 2 orang saja. 3. Kurangi kebisingan dengan memberitahu padasemua keluarga klien dan juga keluarga yang lain untuk tidak melakukan aktivitas yang mengganggu klien terutama pada jam istirahat.	1. Dengan lingkungan nyaman dan keadaan diri yang bersih membuat klien dapat beristirahat dengan nyaman. 2. Dengan memberi batasan berkunjung ini akan membuat lingkungan RS tenang dan klien dapat beristirahat. 3. Kebisingan yang ditimbulkan adan aktivitas yang dilakukan oleh semua kelurga klien yang ada dapat mengganggu istirahat klien dan juga klien yang lain.	1. Memberikan lingklungan nyaman bagi klien dengan cara merapikan tempayt tidur klien setiap pagi jam 09.00 wita , mengganti sprai setiap 2 hari sekali dan mengganti baju klien pagi jam 09.00 wita. 2. Memberikan batasan pada semua keluarga klien agar berkunjung pada jam tamu yang ditetapkan jam 14.00 – 18.00 wita hanya 2 orang saja. 3. Mengurangi kebisingnan dengan memberi tahu pada semua keluarga klien untiuk tidak melakukan aktivitas yang menggannggu klien terutama jam 14.00 dan jam 20.00 wita.
4	10-9-2002	IV	Tidak terjadi infeksi pada luka operasi selama beberapa hari perawatan dengan kretaria : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi seprti bengkak,nyeri , panas , kemerahan dan adanya Pus. Suhu tubuh klien dalam batas normal.	1. Observasi adanya tanda-tanda infeksi pada area luka operasi setiap 1 kali sehari. 2. Dressing luka op[erasi pada hari ketiga setelah post operasi setiap 1 kali sehari dengan cairan bethadine. 3. Monitor tanda vital sehari tiga kali. Jam 06.00 , 12.00 dan jam 18.00 wita. 4. Berikan obat antibiotik Cepotoxine 2 x 1 gram IV.	1. Membantu mendeteksi secara dinij tanda –tanda terjadinya infeksi 2. Pada hari ketuga setelah oiperasi merupakan waktu yang tepat untuk menderessing luka. 3. Indikasi awal terjadinya infeksi. 4. Antibiotik dpt mencegah dan mematiukan mikroorganisme penyebab infeksi.	1. Mengobseravsi adanya tanda-tanda infeksi pada area luka operasi setiap jam 10.00 wita. 2. Mendressing luka operasi pagi hari jam 10.00 wita.. 3. Tanda-tanda vital jam 12.00 wita T/d 120/70 mmhg, R/R 20 x/menit, nadi 72 x/menit , suhu 36 C. 4. Memberikan obat antibitotik Cepotoxine 1 gram IV Jam 12.00 wita.