CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GASTRITIS

Edited By Muhammad Imron, S.Kep

1. PENGKAJIAN

I. BIODATA.

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. H

Umur : 21 th.

Jenis kelamin : perempuan

Pendidikan : Mahasiswa Fakultas Tehnik Unlam Banjarbaru.

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia.

Status perkawinan : Belum kawin

Alamat : ~~Jl. Sanggiringan No 24 Ratu Elok Banjarbaru.~~

Tgl masuk RS / Pusk : 2 – 10 - 2001

Tgl pengkajian : 2 – 10 - 2001

Nomor register : 1206 / Unlam

Dignosa medis : Gastritis

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB.

Nama : Ny. I

Umur : 48 th.

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam.

Alamat : ~~Jl. Sanggiringan No 24 Ratu Elok Banjarbaru.~~

II. RIWAYAT PENYAKIT.

A. Keluhan utama.

Nyeri pada daerah epigastrium, disertai mual dan muntah.

B. Riwayat penyakit sekarang.

Rasa nyeri pada epigastrium dirasakan pasien sejak tanggal 1 – 10 – 2001 setelah pasien makan bakso pada jam 12.30. rasa nyeri menusuk terus dirasakan pasien sampai pagi hari disertai rasa mual dan mau muntah. Menurut pasien pada malam senin dan pagi senin ia tidak sempat makan , karena sibuk membuat laporan hingga ia lupa makan. Rasa nyeri akan bertambah parah bila pasien ada mengkonsumsi makanan seperti roti dan akan rasa nyaman kembali bila diberi minum air putih hangat dan sambil berbaring. Oleh teman px ia diberi Promag pada malam hari jam 20.00, tetapi tidak ada perubahan.pada jam 23.00 malam pasien muntah 1 x dan rasa nyeri malah menjalar kepinggang, oleh teman px ia diberi obat CTM agar px dapat beristirahat. Ahhirnya pada hari selasa tgl 2-10-2001 px berobat ke PKM Sei Besar.

C. Riwayat penyakit terdahulu.

Sebelumnya pasien belum pernah menderita nyei epigastrium seperti sekarang, hanya sakit perut biasa saja. Tidak pernah / tidak ada riwayat menderita penyakit kronis atau pun menular

III. PEMERIKSAAN FISIK.

A. Keadaan umum.

Kesadaran : Komposmentis

Vital sign · TD : 110 / 80 mmhg · Temp : 37,7° C.

· Nadi : 80 x / mt · Resp : 28 x / mt

B. Kulit.

· Lesi (-). WKK (-), Tanda peradangan (-).

· Turgor kulit baik, cepat kembali < 1 detik.

· Kelembaban kulit tampak kering.

· Gejala Cyanosis (-).

C. Kepala.

· Warna rambut hitam pekat, distribusi merata.

· Kotoran kulit kepala / ketombe (-).

· Bentuk simetris, tidak terdapat adanya benjolan.

D. Penglihatan.

· Gerakan bola simetris, konjungtiva & membran mukosa pucat.

· Refleks terhadap cahaya (+).

· Tidak ada gangguan penglihatan ( Visus ).

E. Penciuman & Hidung.

· Bentuk hidung simetris.

· Pernafasan cuping hidung (+).

· Penciuman berfungsi baik, dapat membedakan aroma / bau.

F. Pendengaran & Telinga.

· Bentuk telinga simetris dextra dan sinistra.

· Tidak terdapat adanya sekret.

· Pendengaran berfungsi baik, dapat bereaksi bila dipanggil.

G. Mulut.

· Mukosa bibir kering, lidah merah muda/

· Gusi berwarna merah muda.

· Jumlah gigi lengkap, tidak terdapat adanya lubang, karang gigi / plak (-).

H. Leher.

· Pulsasi vena jugularis (+) teraba kuat.

· Tekanan vena jugularis (-).

· Tidak ada pembatasan gerak leher.

I. Dada / Pernafasan / Sirkulasi.

· Bentuk simetris, Retraksi dinding dada (+).

· Fremitus vokal dextra & sinistra simetris.

· Bj 1 dan Bj 2 tunggal, tidak trdengar adanya bunyi nafas tambahan.

J. Abdomen.

· Bentuk simetris, kembung (-).

· Nyeri tekan daerah hipogastrik kiri, tidak teraba pembesaran hati.

· Bunyi timpany (+). Kembung (-).

· Peningkatan bising usus (+).

K. Sistem reproduksi.

· Jenis kelamin perempuan, Merarche usia 13 th.

· Pola menstruasi 1 bulan sekali dengan lama 5 – 7 hari.

· Disminorhoe selama menstruasi (-).

L. Ekstremitas atas & bawah.

· Akral hangat, bentuk tangan simetris dextra dan sinistra, jumlah jari lengkap. Tidak ada pembatasan gerak ekstremitas atas.

· Bentuk kaki simetris, tidak terdapat gejala / tanda oedema. Jumlah jari lengkap. Tidak ada pembatasan gerak ekstremitas bawah.

IV. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL & SPIRITUAL.

A. Aktivitas & Istirahat.

· Aktivitas sehari-hari sebagai mahasiswa Fakultas Tehnik Unlam Banjarbaru semester 5.

· Istirahat siang jarang dilakukan karena kesibukan kuliah.

· Istirahat malam sekitar 6 jam.

B. Personal hygiene.

· Pola mandi 2 x sehari, gosok gigi 2 x sehari.

· Sumber air bersih dari PDAM

· Ganti baju 2 x sehari.

C. Nutrisi.

· Pola makan 3 x sehari, menu bervariasi, terdiri dari lauk dan pauk.

· Kadang-kadang sore hari px suka jajan bakso.

· Minum air putih antara 6 – 7 gelas perhari.

· Suka minum air the & kopi terutama kalau sedang belajar malam hari.

D. Eliminasi.

· Pola BAB 1 x sehari, biasanya pada pagi hari.

· Pola BAK 5 – 6 x sehari.

· Tidak pernah ada keluhan / gangguan dalam pola eliminasi.

E. Sexualitas.

· Pasien belum menikah.

F. Psikososial.

· Saat mulai terjadi keluhan pasien selalu ditemani oleh teman-teman kostnya dan sangat berpartisipasi terhadap keadaan pasien.

· Pasien tampak cemas terhadap penyakitnya.

G. Spiritual.

· Pasien beragama Islam.

· Pasien percaya bahwa penyakitnya dapat disembuhkan setelah berobat ke PKM atas izin dari Tuhan YME.

V. PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN.

A. Laboratorium.

NO	HARI & TANGGAL	JENIS PEMERIKSAAN	KATEGORI NORMAL	HASIL PEMERIKSAAN
-	-	-	-	-

· Rontgen

Hasil :……………………..

B. EKG.

Hasil :…………………….

C. Pemeriksaan lain ( EEG, USG, CT Scan, dll ).

E. Pengobatan :

· Antasida tab 3 x 1 tab.

· B 6 tab 3 x 1 tab

· B Comp 3 x 1 tab.

· Paracetamol 3 x 1 tab.

v ANALISA DATA

Data subyektif & Obyektif	etiologi	Masalah
Data Subyektif : ~ Pasien mengatakan adanya rasa mual, muntah 1 x dan tidak ada nafsu makan. Data Obyektif : ~ Peristaltik usus meningkat. ~ Keadaan umum pasien tampak lemah Data Subyektif : ~ Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan karena rasa mual. Data Obyektif : ~ Kelembaban kulit tampak kering, mukosa bibir tampak kering. K/ U lemah. ~ Konjungtiva & membran mukosa pucat Data Subyektif : ~ Pasien mengatakan kekhawatirannya terhadap penyakitnya. Data Obyektif : ~ Raut muka pasien terlihat cemas dan gelisah.	Iritasi mukosa gaster Intake yang tidak adekuat. Kurang pengetahuan tentang penyakitnya	Nyeri Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Cemas.

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO	Hari & tanggal	Diagnosa keperawatan	Perencanaan			Implementasi
			Tujuan	Tindakan	Rasionalisasi
1 2 3	Selasa 2-10-01 Selasa 2-10-01 Selasa 2-10-01	Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa gaster karena peningkatan asam lambung, ditandai dengan : ~ Pasien mengatakan rasa mual & muntah 1 x. ~ Peningkatan peristaltik usus. ~ K/U pasien tampak lemah. Nutrisi kurangdari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, ditandai dengan : ~ Pasien menyatakan tidak ada nafsu makan karena rasa mual, ~ Mukosa bibir dan kelembaban kulit kering. Cemas berhubungan dengan ketidaktahuan pasien tentang penyakitnya, ditandai dengan : ~ Raut muka tegang ~ Pasien gelisah dan sering menanyakan tentang pennyakitnya.	Jangka pendek Pasien menyatakan rasa nyeri berkurang / hilang. Jangka panjang Tidak terjadi iritasi berulang Jangka pendek Rasa mual dapat teratasi Jangka panjang Pasien mampu menunjukan BB stabil & bebas tanda malnutrisi Jangka pendek Pasien dapat mendiskusikan permasalahan yang dihadapinya. Jangka panjang Pasien dapat memecahkan masalah dengan menggunakan sumber yang efektif.	1. Puasakan pasien pada 6 jam pertama 2. Identifikasi dan batasi makanan yang dapat menimbulkan ketidaknyamanan 3. Berikan makanan sedikit tetapi sering sesuai indikasi untuk pasien. 4. Berikan informasi kepada pasien tentang therapy yang diberikan. Indikasi dari antasida. 1. Anjurkan istirahat sebelum makan.. 2. Dorong tirah baring dan pembatasan aktivitas selama fase sakit akut. 3. Dorong pasien untuk menyatakan perasaan terhadap masalah tentang makan. 1. observasi respon fisiologis, misalnya takipnoe, palpitasi, pusing. 2. Catat petunjuk perilaku seperti gelisah, mudah marah, tersinggung 3. Ciptakan hubungan saling percaya 4. Bimbing tehnik relaksasi latihan nafas dalam.	1. Mengurangi imflamasi pada mukosa usus. 2. Makanan khusus yang menyebabkan distres bermacam-macam antar individu. 3. Makanan mempunyai efek penetralisir asam, juga menghancurkan kandungan gaster, makan sedikit dapat mencegah distensi dan haluaran gastrin 4. Therapi jenis antasida dapat menurunkan keasaman gaster dengan absobsi atau dengan menetralisir. 1. Menenangkan peristaltik dan meningkatkan energi untuk makan. 2. Menurunkan kebutuhan metabolik untuk mencegah penurunan kalori & simpanan energi. 3. Keragu-raguan untuk makan mungkin diakibatkan oleh takut makan akan menyebabkan eksaserbasi gejala. 1. Dapat menjadi indikasi derajat ancietas yang dialami pasien. 2. Indikator derajat ancietas. 3. Membuat hubungan terapiutik, membantu klien menerima perasaan dan menurunkan ancietas yang tidak perlu tentang ketidaktahuan. 4. Cara relaksasi dapat membantu menurunkan takut dan ancietas.	1. Memberitahukan kepada pasien untuk melakukan persiapan puasa pada 6 jam pertama. 2. Mengidentifikasi dan membatasi makanan yang dapat menimbulkan ketidak nyamanan. 3. Menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering sesuai indikasi. 4. HE kepada pasien mengenai therafi yang diberikan dan indikasi dari pemberian obat - obatan . 1. Menyaran untuk istirahat sebelum makan. 2. Menyarankan tirah baring dan membatasi gerak selama fase akut. 3. Memberi penjelasan tentang pentingnya makanan sehingga tidak terjadi keragu – raguan terhadap makanan yang dapat menyebabkan eksaserbarsi gejala. 1. Memantau respon fisiologis untuk mengindari terjadi masalah. 2. Membuat catatan perilaku seperti gelisah, mudah marah danmmudah tersinggung. 3. Menciptakan hubungan saling percaya dengan sering melakukan komunikasi yang terafiutik. 4. Membantu pasien melakukan latihan nafas dalam.

v CATATAN PERKEMBANGAN.

No	Hari / tanggal	No Dxn	Perkembangan	paraf
1. 2. 3.	Senin. 8-10-2001 Senin. 8-10-2001 Senin. 8-10-2001	No 1 No 2 No 3	S : Pasien mengatakan rasa nyeri pada ulu hati tidak terasa lagi. O : Pasien mampu beraktifitas seperti biasa tanpa ada keluhan lagi. A : Tidak terjadi iritasi berlanjut. P : HE pasien untuk mencegah berulangnya penyakit. S : Pasien mengatakan rasa mual sudah tidak terasa lagi. O : BB dalam keadaan stabil yaitu 45 kg. A : Masalah teratasi. P : Pertahankan keadaan umum. S : Pasien menyatakan pemahamannya tentang penyakit gastritis dan pencegahannya. O : Pasien mampu mendiskusikan kembali tentang gastritis. A : Masalah dapat teratasi.