ASUHAN KEPERAWATAN KATARAK

CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN KATARAK

Edited By.Muhammad Imron,S.Kep,Ns

PENGKAJIAN

1.      Identitas Klien.

a)      Identitas.

Nama                              : Tn. MR.

Umur                             : 61 Th.

Jenis Kelamin                : Laki – laki.

Pekerjaan                        : PNS.

Alamat                                       : Jl. A Yani no 27.

Status                             : Kawin.

Agama                           : Islam.

Suku Bangsa                 : Banjar.

No RMK                       : 43 78 28.

Tanggal MRS                 : 21 juli 2003.

Dx Medis                      : Katarak.

b)   Identitas Penanggung Jawab.

Nama                              : ASKES.

Umur                              :

Jenis Kelamin                 :

Pekerjaan                        :

Hubungan dengan klien : 

2.      Riwayat Penyakit.

a)      Keluhan Utama.

Nyeri post operasi, aktifitas sedikit terganggu dan pandangan pasien kabur seperti berkabut.

b)      Riwayat Penyakit Sekarang.

Pasien sejak 2 bulan yang lalu merasakan mata sebelah kirinya kabur dan tidak bisa melihat dengan baik karena ada perasaan berkabut pada mata, kemudian lama – kelamaan tidak dapat melihat dalam jarak     1 meter, kemudian pasien masuk RS Ulin tanggal 21 juli 2003.

c)      Riwayat Penyakit Dahulu.

Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti yang dideritanya kini, pasien tidak pernah masuk rumah sakit dan pasien kadang – kadang hanya pusing dan darah tinggi.

d)     Riwayat Penyakit Keluarga.

Diantara anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit mata seperti yang diderita pasien seperti katarak atau penyakit mata lain seperti glukoma, retino blastoma dll.

3.      Pemeriksaan Fisik.

a)      Keadaan Umum.

Pasien tampak segar, kesadaran Compos Mentis dengan tanda – tanda vital:

           

TD    : 170/90 mmHg.

N      : 64 x/m.

R       : 24 x/m.

S       : 36,2 ‘c.

BB    : 69 kg.

TB    : 168 cm.

b)      Kulit.

Warna kulit sawo matang, tidak ada kotoran yang menempel, turgor kulit baik, kulit teraba hangat dengan suhu 36,2 ‘c, tidak ada luka / lesi dan lecet.

c)      Kepala dan Leher.

Struktur kepala simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada  truma,  dan  rambut  rapi,  tidak  ada  benjolan,  luka  maupun  lesi.

Struktur leher baik, pergerakan leher baik dapat digerakkan sesuai perintah, tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada kesulitan menelan, tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis.

d)     Penglihatan dan Mata.

Bentuk mata simetris, sklera tidak ikterik, konjunctiva tidak anemis, kelopak mata sedikit meradang, tidak ada sekret dan produksi air mata berlebihan, visus 1/300 ( VOD ) sedangkan mata kiri normal dengan visus 6/6.

e)      Penciuman dan Hidung.

Bentuk hidung simetris, kebersihan cukup bersih, tidak ada sekret, tidak ada pendarahan dan penyumbatan, tidak ada peradangan, tidak ada pergerakan cuping hidung, tidak terdengar bunyi nafas tambahan, fungsi penciuman normal.

f)       Pendengaran dan Telinga.

Bentuk telinga simetris, kebersihan telinga bersih, tidak ada serumen, tidak ada peradangan, tidak ada lesi ataupun luka pada daun telinga, fungsi pendengaran baik, pasien menjawab pertanyaan dengan benar, tidak ada nyeri.

g)      Gigi dan Mulut.

Kebersihan mulut bersih, tidak ada bercak putih pada lidah, tidak ada nyeri dan perlukaan pada mukosa mulut, tidak ada radang, fungsi bicara baik ( pasien menjawab pertanyaan dengan benar ).

h)      Dada, Pernafasan dan Sirkulasi.

Bentuk dada simetris, tidak ada benjolan yang abnormal, tidak ada tarikan dinding dada, pergerakan dinding dada stabil, tidak ada nyeri, pasien tidak batu, pernafasan 24 x/m.

i)        Abdomen.

Bentuk dinding abdomen simetris, kebersihan kulit abdomen bersih, tidak terjadi pembesaran dan benjolan yang abnormal, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit abdomen baik.

j)        Genetalia dan Reproduksi.

Pasien mengatakan tidak menderita haemorroid, tidak ada nyeri saat BAB atau BAK. Pasien tidak menggunakan kateter atau obat – obatan

k)      Ekstrimitas Atas dan Bawah.

Struktur ekstrimitas atas dan bawah simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada nyeri, tidak ada odema, lesi dan pendarahan, tidak terdapat kelainan tulang dan sendi, pasien tidak menggunakan alat bantu gerak.

Skala kekuatan otot:

5          5

5                    5

4.      Kebutuhan Fisik, Psikososial, dan Spiritual.

a)      Aktifitas dan Istirahat.

Di Rumah :

·         Pasien sebagai seorang pegawai negri sipil sehari – harinya pergi ke kantor, pasien tidur siang 2 – 3 jam/hari, tidur malam + 9 – 10 jam tidak ada keluhan tidur, pasien tidak menggunakan obat tidur.

Di Rumah Sakit :

·         Pasien kadang-kadang duduk dan kadang-kadang berbaring, pasien dapat berjalan ke kamar kecil dengan dibantu istrinya, pasien tidur siang 3 – 4 jam/hari dan tidur malam + 8 – 9 jam.

b)      Personal Hygent.

Di Rumah :

·         Pasien mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 3 x/minggu/ kp, potong kuku bila dirasa panjang, ganti pakaian 2 x/hari.

Di Rumah Sakit :

·         Pasien pada hari pertama masuk rumah sakit sudah dapat mandi tapi muka cuma diseka 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, ganti pakaian jika dirasa perlu.

c)      Nutrisi.

Di Rumah :

·         Pasien makan tidak mempunyai diet khusus, tidak ada makanan pantangan, nafsu makan baik, tidak ada kesulitan menelan, frekuensi makan 3 x/hari.

Di Rumah Sakit :

·         Frekuensi makan 3 x/hari, nafsu makan baik, pasien tampak menghabiskan 2/4 porsi makan yang disediakan RS.

d)     Eliminasi.

Di Rumah :

·         Pasien kencing 2 – 3 x/hari warna kuning dan jernih, berbau pesing, BAB 1 – 2 x/hari warna kecoklatan.

Di Rumah Sakit :

·         Pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam pola eliminasi  di rumah maupun di rumah sakit.

e)      Sexual.

Pasien sudah menikah dan punya 4 orang anak.

f)       Psikososial.

Psikologis pasien tenang dapat menerima keadaannya dengan ikhlas dan yakin penyakitnya akan sembuh.

Sosial, hubungan pasien dengan keluarga baik, dengan pasien lain perawat dan dokter baik, pasien dapat berkomunikasi dengan baik, masalah diselesaikan dengan musyawarah.

g)      Spiritual.

Pasien beragama islam, pasien mengatakan selama di rumah sakit selalu melaksanakan sholat 5 waktu dengan duduk dan berwudhu dengan tayamum, dan pasien selalu berdoa kepada Allah SWT untuk kesembuhannya.

5.      Pemeriksaan Diagnostik dan Pengobatan.

a)      Laboratorium.

♦        Pemeriksaan Hematologi.

Hb             : 14,0 gram%   ( L: 13,5 – 17,5  P: 11,5 – 15,5 ).

Leukosit    : 8500 /mm3    ( 4000 – 11000 ).

Waktu Pendarahan            : 1.00  ( 1 – 3 ).

Waktu Pembekuan            : 5.30  ( 4 – 9 ).           

♦        Pemeriksaan Kimia Darah.

Gula Darah Puasa : 71 mg/dl   ( 70 – 110 ).

Gula Darah 2 jam PP Sewaktu : 132 mg/dl  ( < 125 mg/dl ).

b)      Pengobatan.

♦        Optixitrol 3x1

♦        As. Mefenamat 3x500mg.

♦        Dexantal 3x1 tam.

Data Fokus:

♦        Inspeksi

Pasien tampak segar, mata pasien sebelah kanan ada sekret, air mata dan sedikit merah pada sklera lensa berwarna coklat ke abu-abuan.

♦        Palpasi.

Tidak ada nyeri tekan pada abdomen.

♦        Perkusi.

♦        Auskultasi.

ANALISA DATA

No	Data	Masalah	Etiologi
1.	Tanggal 24 juli 2003. DO : ♦        TTV: TD    : 170/90 mmHg. N      : 64 x/m. R       : 24 x/m. S       : 36,2 ‘c. ♦        Mata px tampak merah, produksi air mata berlebihan, px kadang-kadang mengeluh nyeri. DS  : ♦        Px mengatakan kadang-kadang mata sebelah kir nyeri.	Perubahan kenyamanan        ( nyeri ).	Luka post ops.
2.	Tanggal 24 juli 2003. DO : ♦        Px tampak minta dibantu bila berjalan. ( visus 1/300 vod ). DS  : ♦        Px mengatakan pandangannya sebelah kabur seperti berkabut.	Gangguan sensori perseptual penglihatan.	Gangguan penerimaan sensori.
3.	Tanggal 24 juli 2003. DO : ♦        Luka masih basah (post ops) mata tampak merah sebelah kiri. DS  : ♦        Px mengatakan matanya sedikit merah dan nyeri.	Resti infeksi.	Prosedur infeksi post ops.

PROSES KEPERAWATAN

No	Diagnosa Keperawatan	Perencanaan
		Tujuan	Intervensi	Rasional
1.	Perubahan kenyamanan ( nyeri ) B.d luka post ops. DO : ♦         Mata px tampak merah, produksi air mata berlebihan, px kadang-kadang mengeluh nyeri. DS : ♦        Px mengatakan kadang mata kiri nyeri.	Perubahan kenyamanan (nyeri) dapat diatasi dalam 3 hari perawatan. ♦        Nyeri hilang/ terkontrol. ♦        Px rileks.	♦        Ukur skala nyeri. ♦        Kaji penyebab nyeri. ♦        Ajarkan px tehnik nafas dalam dan distraksi. ♦        Ukur TTV. ♦        Beri obat SOD.	♦        Mengetahui tingkat nyeri dan implementasi yang akan dilakukan. ♦        Mengetahui tindakan yang dilakukan. ♦        Mengurangi/ menghilangkan nyeri ♦        Menentukan intervensi selanjutnya.
2.	Gangguan sensori perseptual penglihatan B.d gangguan penerimaan sensori. DO : ♦        Px tampak minta dibantu bila berjalan. ( visus 1/300 vod ). DS  : ♦        Px mengatakan pandangannya	Gangguan perseptual teratasi dalam 3 hari perawatan. ♦        Klien dapat meningkatkan ketajaman penglihatan dalam batas situasi individu. ♦        Klien dapat mengenal	♦        Tentukan ketajaman penglihatan. ♦        Orientasikan px terhadap lingkungan orang sekitar ♦        Observasi tanda dan gejala disorientasi.	♦        Menentukan pilihan intervensi. ♦        Memberikan kenyamanan dan kekeluargaan menurunkan cemas dan disorientasi. ♦        Terbangun dalam lingkungan yang tidak dikenal dan ini keterbatasan

No	Diagnosa Keperawatan	Perencanaan
		Tujuan	Intervensi	Rasional
	sebelah kabur seperti berkabut.	gangguan sensori dan berkompensasi terhadap perubahan. ♦        Klien dapat memperbaiki resiko bahaya dalam lingkungan.		Penglihatan dapat mengakibatkan kebingungan.
3.	Resti infeksi B.d prosedur infeksi post ops. DO: ♦        Mata px tampak merah berair pada OD. DS : ♦        Px mengatakan matanya sedikit nyeri pada OD.	Resti infeksi dapat teratasi dalam 3 hari perawatan. ♦        Tidak terjadi infeksi. ♦        Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti merah, nyeri bengkak, panas. ♦        Mata px  sembuh dan dapat melihat normal.	♦        Observasi tandadangejala infeksi. ♦        Bersihkan luka post ops dengan cara septik dan anti septik. ♦        Ajarkan px dan keluarga cara merawat luka yang benar. ♦        Kolaboarasi dalam pemberian analgetik.	♦        Mengetahui gejala awal infeksi . ♦        Menghindari resiko infeksi. ♦        Agar px dan keluarga bisa mengerti bagaimana merawat luka septik dan anti septik. ♦        Mempercepat penyembuhan.

No	Dx	Tgl / hr	Jam	Implementasi	Evaluasi
1.	I	24 juli 2003 Kamis	09.30 09.45	♦        Mengkaji skala nyeri. (skala 2) ♦        Mengajarkan tehnik nafas dalam bila nyeri menyerang. ♦        Membersihkan mata dengan obat tetes mata. ♦        kolaborasi obat SOD.	S   : ♦      Px mengatakan masih nyeri. O  : ♦      Mata px tampak merah, ada sekret, air mata berlebihan dan lensa berwarna coklat keabuan. A  : ♦      Masalah belum teratasi. P   : ♦      Intervensi dilanjutkan.
2.	II		09.45 09.30 09.30 12.00	♦        Menentukan ketajaman penglihatan, visus px         1/300  OD, OS normal. ♦        Mengorientasikan px terhadap lingkungan  sekitar dengan memberi pertanyaan. ♦        Mengobservasi tanda dan gejala disorientasi dengan cara memberi perintah agar px dapat menjawab sesuai perintah. ♦        Memberi obat SOD.	S   : ♦      Px mengatakan matanya OD masih kabur. O  : ♦      Mata px nampak ada sekret, air mata, visus 1/300  OD. A  : ♦      Masalah belum teratasi. P   : ♦        Intervensi dilanjutkan.
3.	III			♦        Mengobservasi tanda dan gejala infeksi seperti merah, bengkak, panas. ♦        Membersihkan mata	S   : ♦      Px mengatakan tidak ada tanda-tanda infeksi seperti yang disebutkan perawat.

No	Dx	Tgl / hr	Jam	Implementasi	Evaluasi
				dan memberi obat tetes mata. ♦        Mengajarkan px dan keluarga cara merawat luka yang benar.	O  : ♦      Mata px tidak ada tanda-tanda infeksi. A  : ♦      Masalah teratasi. P   : ♦      Intervensi dihentikan.
4.	I	25 juli 2003 Jum’at	09.45 08.30	♦        Mengkaji skala nyeri,      (skala 1 ). ♦        Mengajarkan px tehnik nafas dalam. ♦        Mengkur TTV. TD: 130/90 mmHg. N: 84 x/m. R: 24 x/m. S: 36,5 ‘C.	S   : ♦      Px mengatakan sudah tidak ada nyeri lagi. O  : ♦      Dimata px ada sekret dan berair dan tidak ada tanda-tanda infeksi. A  : ♦      Masalah teratasi. P   : ♦        Intervensi dihentikan.
5.	II		09.45 12.00	♦        Menentukan ketajaman penglihatan dengan menggunakan  tangan dalam jarak 2 – 3 m.      ( visus 2/60 ) ♦        Mengobservasi tanda dan gejala disorientasi. ♦        Memberi obat SOD As. Mefenamat 3x500 mg. Dexanta 3x1 tab.	S   : ♦      Px mengatakan penglihatan nya sudah mulai membaik. O  : ♦      Visus px 2/60, tampak sekret, hyperairmata saat dibersihkan, lensa coklat keabu-abuan. A  : ♦      Masalah teratasi sebagian. P   : ♦        Intervensi dilanjutkan.

No	Dx	Tgl / hr	Jam	Implementasi	Evaluasi
6.	II	26 juli 2003 Sabtu	09.00 0930 10.00	♦        Mengukur TTV: TD: 130/90 mmHg. N: 82 x/m. R: 24 x/m. S: 36,5 ‘C. ♦        Menentukan ketajaman penglihatan dengan mengukur visus 2/60. ♦        Membersihkan mata px dan memberi obat tetes mata. ♦        Memberi obat SOD As. Mefenamat 3x500 mg. Dexanta 3x1 tab. ♦	S   : ♦      px mengatakan kabur bila melihat benda yang jauh dan dapat melihat benda yang dekat. O  : ♦      Visus 2/6. A  : ♦      Masalah teratasi sebagian. P   : ♦      Intervensi dilanjutkan.
7.	II	27 juli 2003 Minggu	09.30 10.00 12.00	♦        Membersihkan mata dan memberi obat tetes mata ♦        Mengukur visus px. ♦        Mengukur TTV. TD: 130/90 mmHg. N: 84 x/m. R: 24 x/m. S: 36,2 ‘C. ♦        Memberi obat SOD.	S   : ♦      px mengatakan penglihatannya sudah lebih terang dan jelas. O  : ♦      Visus 3/60 A  : ♦      Masalah teratasi sebagian. P   : ♦        Intervensi dilanjutkan.