CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN TUBERKULOSIS PARU.

Edited By.Muhammad Imron, S.Kep,Ns

I. PENGKAJIAN

I. BIODATA.

2.IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A

Umur : 37 th.

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SLTA

Agama : Islam.

Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia.

Status perkawinan : Kawin.

Alamat : Melayu Ilir Rt 2 No 4

Tgl masuk RS / Pusk : 22-10-2001

Tgl pengkajian : 22-10-2001

Nomor register : 4573

Dignosa medis : Tuberkulosis paru.

A. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB.

Nama : Tn. H

Umur : 40 th.

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta.

Agama : Islam.

Hubungan dgn pasien : Suami

II. RIWAYAT PENYAKIT.

A. Keluhan utama.

Batuk berdahak campur darah.

B. Riwayat penyakit sekarang.

Pasien menderita batuk-batuk sejak 1 bulan yang lalu, sudah pernah minum obat batuk Laserin yang dibeli di pasaran, namum tidak kunjung sembuh, disertai keringat pada malam hari dan dada terasa sesak. Pada taggal 21-10-2001 siang jam 13,30 pasien batuk keras, keluar sputum yang bercampur darah yang menggumpal , warna merah kecoklatan. Selama pasienm enderita batuk, nafsu makan menurun sehinga BB px juga menururn dari 50 kg menjadi 45 kg.

Pada tanggal 22-10-2001 pasien berobat ke PKM Dalam Pagar dan diperiksa laboratorium Darah dan Sputum, dari hasil pemeriksaan ditemukan BTA (+).

C. Riwayat penyakit terdahulu.

Pasien mengatakan tidak pernah menderita batuk berkepanjangan seperti yang dirasakan sekarang, tidak ada riwayat penyakit kronis dan tidak pernah di rawat di RS.

III. PEMERIKSAAN FISIK.

A. Keadaan umum.

Kesadaran : Komposmentis.

Vital sign · TD : 100 / 70 mmhg · Temp : 38° C

· Nadi : 80 x / mt · Resp : 24 x / mt

B. Kulit.

· Akral hangat, kelembaban kulit baik.

· Turgor cepat kembali < dari 2 detik setelah dicubit.

· Kulit tampak pucat, tanda ikterik (-). Syanosis (-). Lesi (-).

C. Kepala.

· Bentuk kepala mesosepal, tidak terdapat adanya benjolan.

· Distribusi rambut merata, warna rambut hitam , sebagian ditumbuhi uban.

· Kulit kepala bersih, tidak terdapat adanya kotoran / ketombe.

D. Penglihatan.

· Gerakan bola mata simetris, refleks terhadap cahaya (+).

· Konjungtiva pucat, sklera putih keruh, gejala peradangan (-).

· Pasien tidakmenggunakan alat bantu penglihata.

E. Penciuman & Hidung.

· Bentuk hidung simetris.

· Lubang hidung bersih, tidak terdapat adanya sekret.

· Penciuman berfungsi baik, pasien dapat membedakan aroma / bau-bauan.

F. Pendengaran & Telinga.

· Letak telinga simetris dextra dan sinistra.

· Lubang telinga bersih, tidak terdapat adanya sekret.

· Pendengaran berfungsi baik, dapat mendengarkan detakan jam tangan.

G. Mulut.

· Bentuk bibir simetris atas dan bawah.

· Mukosa bibir dan multu lembab, tidak terdapat adanya gejala cyanosis.

· Jumlah gigi tidak lengkap, sebagian ada yang tanggal,

· Tampak adanya caries pada sela gigi.

H. Leher.

· Pulsasi vena jugularis (+) teraba kuat.

· Tidak ada peningkatan DVJ.

· Tidak ada pembatasan gerak leher.

I. Dada / Pernafasan / Sirkulasi.

· Bentuk dada simetris, ekspansi dinding dada asimetris, tampak penonjolan tulang dada, postur bahu agak terangkat.

· Fremitus vokal simetris dextra dan sinistra.

· Terdengar BJ 1 dan Bj 2 tunggal

· Terdengar ronchi basah pada dada kiri dan kanan.

J. Abdomen.

· Bentuk simetris. Kembung (-).

· Tidak teraba pembesaran hati dan limfe.

· Nyeri tekan pada area hipogastrik kanan.

· Bunti tympani (+). Kembung (-)

· Terdengar peristaltik usus.

K. Sistem reproduksi.

· Jenis kelamin perempuan.

· Pasien menarche pada usia 12 th. & masih mendapat haid (produktif).

· Jenis kontrasepsi yang digunakan sekarang adalah suntikan 3 bulan sekali.

· Mempunyai anak 2 orang.

· Tidak ada / pernah mengalami gangguan kehamilan / abortus.

L. Ekstremitas atas & bawah.

· Akral hangat. Bentuk tangan simetris kiri dan kanan. Jumlah jari lengkap. Tidak ada pembatasan gerak ekstremitas atas.

· Bentuk kaki simetris, tidak terdapat gejala dan tanda oedema. Tidak ada pembatasan gerak ekstremitas bawah.

IV. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL & SPIRITUAL.

A. Aktivitas & Istirahat.

· Aktivitas sehari – hari adalah ibu rumah tangga.

· Istirahat siang ± 2 jam sehari. Istirahat malam ± 6 jam setiap malamnya.

B. Personal hygiene.

· Pola mandi 2 x sehari. Gosok gigi 2 x sehari. Keramas 3 x seminggu.

· Ganti baju 2 x sehari.

· Sanitasi air bersih dari sumber PDAM

C. Nutrisi.

· Pola makan 3 x sehari terdiri dari lauk dan pauk. Makanan kesukaan pasien yang asin-asin dan berlemak ( bersantan).

· Suka minum air putih dan kopi, tidak suka minum teh

D. Eliminasi.

· Pola BAB 1 x sehari, biasanya pada pagi hari.

· Pola BAK 5 – 7 xsehari. Tidak pernah mengalami gangguan dalam pola eliminasi BAB atau BAK.

E. Sexualitas.

· Lamanya menikah 20 tahun.

· Suami pasien berusia 40 th.

· Jumlah anak 2 orang.

F. Psikososial.

· Pasien tampak ramah dan kooperatif terhadap perawat dan pasien lainnya.

G. Spiritual.

· Pasien percaya penyakitnya ini adalah cobaan dari Tuhan YME.

· Menurut pasien ia selalu mengerjakan ibadah salat 5 x sehari.

V. PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN.

A. Laboratorium.

NO	HARI & TANGGAL	JENIS PEMERIKSAAN	KATEGORI NORMAL	HASIL PEMERIKSAAN
1.	Senin 22-10-01	· Hematologi ~ HB. ~ LED · Mikroskopis ~ Sputum BTA	12 – 14 gr % < 20 mm / jam Negative (-)	11 gr % 62 mm / jam Positive (+)

B. Rontgen

Hasil :……………………..

C. EKG.

Hasil :…………………….

D. Pengobatan :

· Kategori I, selam 6 bulan.

¨ Fase awal, selam 2 bulan, diminum setiap hari :

~ Rifampicin 450 mg / hr.

~ Ethambutol 750 mg / hr.

~ Pirazinamide 1500 mg / hr.

~ INH 300 mg / hr.

B 6 3 x 1 tab. Diminum selama 1 minggu

GG 3 x 1 tab diulang jika ada keluhan.

¨ Fase lanjutan, selama 4 bulan.

~ Rifampicin 450 mg / 3 x seminggu.

~ INH 300 mg / 3 x seminggu.

v ANALISA DATA

NO	Data Subyektif & Obyektif	Etiologi	Masalah
1. 2. 3.	Data Subyektif : Pasien mengatakan batuk berdahak, campur darah dan nafsu makan menurun. Data Obyektif : ~ Sputum BTA (+). ~ LED : 62 mm / jam. Data Subyektif : Pasien mengatakan sesak bila beraktivitas, batuk berdahak tetapi susah dikeluarkan. Data Obyektif : ~ Batuk berdahak. ~ Terdengar ronchi basah pada dada kiri dan kanan. ~ Frekuensi nafas 24 x / mt. Ritme tidak teratur. ~ Nafas pendek dan dangkal. Data Subyektif : Pasien menyatakan tidak mengetahui tentang apa TB Paru tsb dan program pengobatan yang diberikan. Data Obyektif : ~ Pasien tampak cemas dan gelisah. ~ Pasien bertanya tentang penyebab keluhan penyakitnya.	Patogenesis dari kuman tuberkulosis Akumulasi sekret (sputum) di saluran pernafasan. Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, tindakan dan pengobatan yang diberikan.	Intake nutrisi tidak adekuat. Bersihan jalan nafas tak efektif. Cemas.

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO	Hari & tanggal	Diagnosa keperawatan	Perencanaan			Implementasi
			Tujuan	Tindakan	Rasionalisasi
1. 2. 3.	Senin 22-10-01 Senin 22-10-01 Senin 22-10-01	Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret di saluran pernafasan , ditandai dengan : ~ Batuk berdahak. ~ Terdengar ronchi basah pada dada kiri dan kanan. ~ Frekuensi nafas 24 x / mt. Ritme tidak teratur. ~ Nafas pendek dan dangkal. Intake nutrisi tidak adekuat berhubungan dengan patogenesis dari kuman Tuberkulosis. Ditandai dengan : ~ Penurunan nafsu makan. ~ Batuk berdahak campur darah. ~ Sputum BTA (+). ~ LED 62 mm / jam. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, tindakan dan pengobatan yang diberikan Ditandai dengan : ~ Pasien tampak cemas dan gelisah	Jangka pendek : Membersihkan jalan nafas pasien & mengeluarkan sekret tanpa bantuan. Jangka panjang : Menunjukan perilaku untuk memperbaiki / mempertahankanbersihan jalan nafas. Jangka pendek : Melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan / mempertahankan berat badan Jangka panjang : Menunjukan peningkatan BB dan bebas tanda malnutrisi. Jangka pendek : menyatakan pemahaman proses penyakit / prognosis dan kebutuhan pengobatan. Jangka panjang : Menggambarkan rencana untuk menerima perawatan kesehatan yang adekuat.	1. Kaji fungsi pernafasan dan penggunaan otot aksesori. 2. Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa, catat karakteristik, jumlah sputum dan hemoptisis. 3. Berikan posisi semi powler, bantu latihan nafas dalam. 4. Bersihkan sekret dari mulut pasien dan trakea 1. Awasi pemasukan / pengeluaran dan berat badan secara periodik. 2. Berikan perawatan mulut sesering mungkin. 3. Dorong dan berikan periode istirahat yang sering. 4. Beri makan sedikit tetapi sering dengan diet tinggi kalori dan karbohidrat. 1. Kaji kemampuan pasien untuk belajar 2. Identifikasi gejala yang harus dilaporkan segera ke perawat. 3. Tekankan pentingnya mempertahankan protein tinggi dan diet karbohidrat dan pemasukan cairan adekuat. 4. Jelaskan dosis obat , frekuensi pemberian dan alasan pengobatan yang lama.	1. Penurunan bunyi nafas dapat menunjukan atelektasis, ronchi, mengi menunjukan akumulasi sekret. 2. Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal memerlukan evaluasi / intervensi lanjut. 3. Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru & menurunkan upaya pernafasan. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan nafas besar untuk dikeluarkan. 4. Mencegah obstruksi / aspirasi. Penghisapan dapat diperlukan bila pasien tidak mampu mengeluarkan sekret. 1. Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan. 2. Menurunkan rasa tak enak pada mulut karena sisa sputum atau sisa obat. 3. Membantu menghemat energi khususnya bila kebutuhan energi metabolik meningkat. 4. Memaksimalkan kebutuhan nutrisi tanpa kelemahan tak perlu dan menurunkan iritasi gaster. 1. Belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik pada tahapan individu. 2. Dapat menunjukan kemajuan atau pengaktifan ulang penyakit . 3. Memenuhi kebutuhan metabolik, membantu meminimalkan kelemahan dan meningkatkan penyembuhan. 4. Meningkatkan kerjasama dalam program pengobatan dan mencegah penghentian obat sesuai perbaikan kondisi pasien.	1. Observasi bunyi nafas, jkecepatan, irama & kedalaman pengggunaan otot aksesori 2. Awasi kemampuan pasien dalam mengeluarkan sputum. 3. Mengatur posisi pasien jadi semi powler atau dengan menambahkan 2 biji bantal di punggung pasien. 4. Anjurkan pasien untuk lebih sering minum air yang hangat untuk mempercepat pengeluaran sputum yg purulen. 1. HE kepada orang terdekat untuk mengawasi asupan dan pengeluaran, timbang BB setiap 1 mg sekali. 2. Menganjurkan pasien untuk lebih sering menyikat gigi sebelum dan sesudah makan. 3. Anjurkan pasien untuk lebih banyak beristirahat, kalau bisa tidur siang dulu baru makan. 4. Menganjurkan pasien untuk makan sedikit demi sedikit dan makanan yang mengandung tingi kalori dan klarbohidrat 1. Observasi masalah kelemahan ,tingkat pertisipasi dan lingkungan pasien. 2. HE pasien tentag gejala yang harus diperhatikan misalnya hemoptisis,, demam, nyeri dada, vertigo, dan pusing. 3. Anjurkan pasien untuk tetap mengkonsumsi makanan tinggi protein karbohidrat dalam mempercepat proses penyembuhan 4. Menjelaskan pada pasien tenntang dosis dan cara minum obat yang benar.

v CATATAN PERKEMBANGAN.

No	Hari / tanggal	No Dxn	Perkembangan	paraf
1. 2. 3.	Rabu 24-10-01 Rabu 24-10-01 Rabu. 24-10-01	No 1 No 2 No 3	S : Pasien mengatakan batuk (+) berdahak , tapi mudah dikeluarkan. O : Batuk (+). Sputum mengencer dan mudah dikeluarkan. A : Masalah mulai dapat teratasi. P : Lanjutkan tehnik untuk mempertahankan bersihan jalan nafas. S : Pasien mengatakan nafsu makan mulai membaik. O : Batuk (+). BB 45 Kg. Keadaan umum membaik. A : Masalah belum teratasi. P : Lanjurkan therapy sesuai indikasi. I : Kolaborasi dengan medis dalam pemberian therapi lanjutan. E : Tx B 6 dan GG teruskan, ditambah dengan B Comp 3 x 1 tab. R : Dapat ,meningkatkan nafsu makan pasien S : Pasien mengatakan mengerti tentang pennyakitnya, prosedur pengobatan dan tehnik terpajan. O : Pasien tidak gelisah lagi. A : Masalah teratasi. P : Motivasi pasien untuk tetap mempertahankan keadaan umum.