1. Identitas.
Inisial nama :
An.R.
Umur :
1 th.
TTL :
Banjarmasin 10 februari 2003
Inisial nama ayah/ibu: Tn.H/Ny.R
Pekerjaan ayah/ibu: Dagang/IRT
Diagnosa Medis: Susp. Laringitis akut
Alamat :
Jl. Sei Miai Rt 10
Agama :
Islam.
Suku :
Banjar.
Bangsa :
Indonesia.
Pendidikan ayah/ibu:
SMP /
SMP
2. Keluhan Utama.
Pada saat pengkajian pada tanggal 07 februari 2004, keluhan
utama, ibu pasien mengatakan anaknya makan sedikit hanya menghabiskan 3 – 4
sendok makan – makanan yang disediakan.
Riwayat Keperawatan.
3. Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran.
1)
Prenatal.
Hamil aterm 9 bulan, tidak ada keluhan patologis seperti pre
eklampsia dan hyperemesis gravidarum, kalau emesis hanya pada trimester I dan
dapat beraktifitas seperti biasa.
2)
Intranatal.
Ibu px mengatakan px lahir normal dengan presentasi kepala dan
ditolong oleh bidan.
3)
Post natal.
Ibu px mengatakan px lahir langsung menangis dan tidak ad
kelainan, panjang badan 50 cm dan berat badan 3200 gram.
4. Riwayat Imunisasi.
Menurut ibu px, px tidak pernah dibawa untuk imunisasi karena
dari anak pertamanya juga tidak pernah diimunisasi.
5. Riwayat Tumbuh Kembang.
1)
Sekarang.
Sejak 1 hari sebelum masuk RS, anak mendadak sesak nafas,
sesak tidak berkurang dengan perubahan posisi dan anak kadang-kadang batuk dan
tubuh anak mendadak panas, turun bila diberi obat penurun panas, namun tidak
lama kemudian anak tubuhnya panas kembali dan kurang lebih 4 jam sebelum masuk
RS, sesak bertambah parah, oleh orang tua anak dibawa kedokter pratek dan
disarankan oleh dokter dibawa ke rumah sakit pada tanggal 06 februari 2004.
2)
Dahulu.
Ibu px mengatakan px belum pernah sakit seperti yang dialami
sekarang dna tidak pernah dirawat di RS sebelumnya.
3)
Keluarga.
Ibu px mengatakan bahwa tidak ada didalam keluarga yang pernah
menderita penyakit seperti yang diderita anaknya sekarang ini.
4)
Genogram.
 |
Keterangan:
= Laki-laki.
= Perempuan.
=
Ayah dan ibu px, status kesehatan; sehat, umur ayah; 33 th, umur ibu; 27 th,
inisial nama ayah; Tn.H, inisial nama ibu; Ny.R.
=
Anggota keluarga pihak ibu; tidak terkaji.
=
Anggota keluarga pihak ayah; tidak terkaji.
=
Kakak px An.W, umur 4 th, status kesehatan; sehat.
=
Pasien. An.R, umur 1 th, status kesehatan saat ini; sakit.
=
Tinggal satu rumah.
6. Kebutuhan Dasar.
1)
Status hidrasi.
Dirumah:
♦
Ibu px mengatakan px minum ASI tidak tentu waktunya dan
minum air the 1 – 2 gelas ( 200 – 400 cc ) perhari.
Di RS:
♦
Ibu px mengatakan px minum ASI kurang lebih 5 – 6 jam
sehari tetapi tidak tentu waktunya dan px kadang-kadang minum air teh 1 – 2
gelas ( 200 – 400 cc ) perhari
2)
Status nutrisi.
Dirumah:
♦
Ibu px mengatakan anaknya makan bubur dengan frekuensi
separuh dari porsi orang dewasa.
Di RS:
♦
Ibu px mengatakan anaknya makan 3 – 4 sdm saja makan
makanan yang disediakan RS dengan diet bubur biasa.
3)
Istirahat dan tidur.
Dirumah:
♦
Px tidur siang 1 – 2 jam, dan tidur malam dari jam
20.30 – 06.00 dan tidak ada kesulitan menjelang tidur.
Di RS:
♦
Saat pengkajian ibu px mengatakan anaknya tidak ada
kesulitan menjelang tidur, tidur siang 1 – 2 jam dan tidur malam dari jam 20.30
– 06.00.
4)
Aktifitas bermain.
Ibu px mengatakan anaknya sering bermain dengan kakaknya.
5)
Mandi.
Ibu px mengatakan selama dirumah sakit anaknya hanya diseka 2
xsehari
6)
eliminasi
Dirumah:
♦
BAB 1 – 2 xsehari, BAK 3 – 4 xsehari.
Di RS:
♦
BAB 1 – 2 xsehari, BAK 3 – 4 xsehari.
7. Pemeriksaan Fisik.
1)
Keadaan umum.
Pengkajian tanggal 07 februari 2004.
Pasien tampak rewel, tingkat kesadaran compos mentis, GCS =
4,5,6.
TTV : N: 130 x/m. BB:
10,5 kg.
S: 36,5 ‘C. TB: Tidak terkaji.
R: 30 x/m LLA: 13,5 cm
2)
Kulit.
Warna kulit sawo matang, kebersihan baik, turgor kulit baik
kembali dalam 2 detik, suhu teraba hangat 36,5 ‘C ( pada jam 11.00 )
3)
Kepala dan leher.
Struktur simetris, tidak ada trauma, tidak ada keterbatasan
gerak kepala, gerak kepala dan leher normal ( px bisa menunduk, tengadah
kekanan dan kekiri dan memutar ).
4)
Mata.
Struktur mata simetris antara kanan dan kiri, kebersihan baik
tidak ada sekresi, konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada
kelainan seperti strabismus, gerakan bola mata baik ( kekanan, kekiri, keatas
dan kebawah )
5)
Hidung.
Struktur simetris, kebersihan baik, tidak ada pendarahan /
peradangan, tidak ada sekresi.
6)
Telinga.
Struktur simetris, kebersihan baik, tidak ada pendarahan /
peradangan, tidak ada sekresi, fungsi pendengaran baik saat dipanggil ibunya,
px langsung menoleh.
7)
Mulut dan gigi.
Warna mukosa bibir kemerahan, tidak ada lesi / pendarahan,
kebersihan gigi baik, gigi tumbuh 6 buah ( 4 diatas dan 2 dibawah ), tidak ada
kesulitan dalam menelan.
8)
Thorax.
Bentuk dada normal ( anterior posterior lebih panjang dari
lateral kanan dan kiri ), gerakan dada simetris, frekuensi nafas 30 x/m, tidak
ada batuk, tidak ada sesak nafas, tidak ada bunyi nafas tambahan seperti
wheezing dan ronchi.
9)
Abdomen.
Bentuk abdomen datar, bising usus 20 x/m, tidak ada nyeri
tekan, bunyi abdomen timpani, turgor kulit abdomen baik.
10) Genetalia.
Rektum tidak ada lesi, tidak ada peradangan pada genetalia, tidak
ada nyeri dan anak tampak tidak menangis saat buang air besar dan buang air
besar.
11) Ekstrimitas.
Ekstrimitas atas dan bawah struktur simetris, tidak ada
kelainan bentuk, tidak ada keterbatasan gerak, pada ekstrimitas atas kanan
terpasang infus D5% ( 15 tts/m ).
12) Psikologis.
Px tampak rewel dan menangis ketika didekati perawat, ibu px
tampak bingung dan bertanya tentang penyakit anaknya. Ibu px juga mengatakan
selama di RS anaknya rewel dan gelisah ketika perawat datang.
8. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan.
1)
Motorik halus; memukulkan 2 benda yang terletak pada
kedua tangan.
2)
Motorik kasar; berjalan dengan berpegangan.
3)
Kognitif dan bahasa; menyebutkan satu kata atau lebih.
4)
Sosialisasi; memanggi ayah atau ibunya.
9. Pemeriksaan Diagnostik.
1)
Laboratorium. ( Tgl 06 februari 2004 )
♦
HB :
9,0 gram% ( L:
13,5-12,5. P: 11,5-15,5 )
♦
Leukosit :
7400 /mm3 ( 4000-11000 )
♦
Hematokrit :
25 % ( L:
40-50. P: 35-45 )
♦
Trombosit :
3400 /mm3 ( 150-350 ribu )
2)
Pengobatan.
♦
Inf D5% :
15 tts/m.
♦
Inj. Ampicillin :
4x150 mg.
♦
Inj. Dexamethason :
3x2 mg.
♦
Inj. Novalgin :
3x150 mg.
Data Fokus
♦
Inspeksi.
Anak tampak rewel, terpasang inf D5% 15 tts/m, px tampak tidak
menghabiskan porsi makanan yang disediakan hanya 3 – 4 sendok saja yang dimakan
BB: 10,5 kg. LLA: 13,5 cm.
♦
Palpasi.
Kulit teraba hangat dengan temperatur 36,5 ‘C, turgor kulit
cepat kembali dalam 2 detik.
♦
Perkusi.
Bunyi abdomen timpani.
♦
Auskultasi.
Bising usus 20 x/m
ANALISA DATA
No
|
Hari/tgl
|
Data Penunjang
|
Etiologi
|
Masalah
|
1.
|
Sabtu 07 februari 2004
|
DS :
♦
Ibu px mengatakan anaknya kurang banyak makannya,
hanya 3-4 sendok makan saja.
DO:
♦
Px tampak hanya menghabiskan 3-4 sendok porsi makanan
yang disediakan
♦
Berat badan 10,5 kg
Lingkar lengan atas 13,5 cm
♦
Terpasang inf D5% 15 tts/m
|
Penurunan masukan oral kenyamanan mulut
|
Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
2.
|
Sabtu 07 februari 2004
|
DS :
♦
Ibu px tampak binggung dan mengatakan anaknya makan
3-4 sendok saja dari porsi makanan yang disediakan.
DO:
♦
Ibu px tampak binggung dengan penyakit anaknya
♦
Ibu sering bertanya tentang penyakit anaknya
|
Keterbatasan informasi
|
Kurang pengetahuan keluarga
|
3.
|
Sabtu 07 februari 2004
|
DS :
♦
Ibu px mengatakan anaknya rewel dan gelisah ketika
perawat datang
|
Keadaan sakit dan hospitalisasi
|
Ansietas / ketakutan
|
No
|
Hari/tgl
|
Data Penunjang
|
Etiologi
|
Masalah
|
Sabtu 07 februari 2004
|
DO:
♦
Px tampak rewel
♦
Px tampak menangis saat didekati perawat
|
Prioritas Masalah:
1.
Resiko perubahan nutrisi kuran dari kebutuhan tubuh b.d
penurunan masukan oral, kenyamanan mulut.
2.
Kurang pengetahuan keluarga b.d keterbatasan aktifitas.
3.
Ansietas / ketakutan b.d keadaan sakit dan
hospitalisasi.
PROSES KEPERAWATAN
Dx
|
Hari/tgl
|
Perencanaan
|
|||
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
|||
I
|
Sabtu 07 februari 2004
|
Resiko perubahan nutrisi krg dari kebutuhan tubuh pada px
tidak terjadi setelah 3 hari perawatan
KE:
♦
Kebutuhan kalori pada px terpenuhi yaitu 100-200
Kkal/kgBB
♦
Px dapat menghabiskan porsi makanannya
♦
Berat badan px dalam batas normal/naik (rumus BB
normal pada anak umur 1-6 th yaitu umur (tahun) x 2 + 8.
|
♦
Kaji status nutrisi px
♦
Beri makanan lunak yang tidak merangsang refleks
nyeri pada laring
♦
Monitor px dengan makanan yang dihabiskan setiap kali
makan
♦
Timbang berat badan setiap hari sekali
Kolaborasi:
♦
Teruskan pemberian terapi cairan parenteral dan
antibiotik sesuai indikasi
|
♦
Dengan mengetahui status nutrisi maka diketahui
penyebab pemasukan yang kurang sehingga dapat menentukan intervensi yang
sesuai
♦
Makanan yang lunak mudah dicerna sehingga tidak
mempengaruhi stimulus nyeri yang terjadi pada laring
♦
Mengetahui jumlah intake makanan yang dihabiskan px
♦
Keberhasilan nutrisi dapat diketahui melalui
peningkatan berat badan
Kolaborasi:
♦
Pemberian cairan parenteral memudahkan pemasukan
nutrisi lewat pembuluh darah dan antibotik mengobati infeksi
|
|
Dx
|
Hari/
tgl
|
Perencanaan
|
||
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
||
II
|
Sabtu 07 februari 2004
|
Keluarga memahami penyakit yang diderita anaknya setelah 1-2
jam perawatan diberikan penjelasan
KE:
♦
Orang tua atau keluarga dapat memahami penyakit yang
diderita anaknya
♦
Orang tua atau keluarga tidak bingung lagi tentang
penyakit anaknya
♦
Keluarga tidak bertanya lagi tentang kondisi anaknya
|
♦
Kaji tingkat pengetahuan orang tua/keluarg
♦
Observasi tingkat pemahaman orang tua/keluarga
setelah diberi penjelasan
♦
Observasi dan tanyakan kembali tingkat pemahaman
orangtua/ keluarga setelah diberi penjelasan
♦
Jelaskan tentang pengertian penyakit yang diderita
anaknya
♦
Berikan informasi dlm btk verbal atau tertulis
|
♦
Dengan mengkaji tingkat pengetahuan maka kita dapat
dengan mudah memberikan penjelasan yang sesuai dengan tingkat pengetahuan
keluarga
♦
Kita dapat menilai sejauhmana pemahaman orang
tua/keluarga setelah diberikan penjelasan
♦
Dengan bertanya kita mengetahui penjelasan apa yang
masih / yang belum dimengerti
♦
Dengan menjelaskan atau memberikan informasi dapat
menurunkan ansietas dan dapat menimbulkan perbaikan pertisipasi dn rencana
pengobatan
♦
Kelemahan atau depresi dapat mempengaruhi untuk
mengasimulasi informasi atau mengikuti program medik
|
Dx
|
Hari/tgl
|
Perencanaan
|
||
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
||
III
|
Sabtu 07 februari 2004
|
Px tidak tidak rewel dan gelisah lagi setelah 1-2 kali
pertemuan dengan tim medis atau perawat dengan bertugas dengan
KE:
♦
Px tidak rewel
♦
Px tidak gelisah
♦
Px tidak menangis saat pertemuan/ kontak dengan
perawat atau tim medis
|
♦
Observasi/ awasi respon fisik misalnya gelisah dan
menangis saat didekati
♦
Gali perasaan keluarga dan masalah yang terjadi
selama hospitalisasi
♦
Kaji reaksi/ respon px setiap kali pertemuan/ kontak
langsung dengan px
♦
Libatkan keluarga selama perawatan
|
♦
Berguna dalam evaluasi luas/derajat masalah yang
dialami px
♦
Mengatasi tingkat ansietas px dan keluarga
♦
Mengetahui sejauh mana reaksi ansietas yang dialami
px
♦
Keikut sertaan orang/ anggota keluarga selama
perawatan dapat menurunkan ansietas
|
Hari/Tgl
|
Dx
|
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
Jum’at
06 februari 2004
|
I
|
10.00
10.00
11.30
|
♦
Mengkaji status nutrisi px
♦
Mengetahui jumlah intake makanan yang dihabiskan
♦
Menganjurkan pada ibu px untuk memberi makan yang
lunak seperti bubur, nasi dalam porsi kecil tapi sering
♦
Memberikan injeksi:
Ampicillin 1x150 mg
Dexamethason 1x2 mg
♦
mengobservasi tetesan inf D5% 15 tts/m
|
Diagnosa I
S :
♦
ibu px mengatakan makanan yang dihabiskan hanya 3-4
sendok dari porsi yang disediakan
O :
♦
px tampak hanya menghabiskan ¼ dari porsi yang disediakan
A :
♦
Masalah nutrisi belum teratasi
P :
♦
Intervensi dilanjutkan.
1)
Kaji status nutrisi px
2)
Ketahui jumlah intake makan yang dihabiskan px
3)
Beri makanan lunak yang tidak merangsang respon nyeri
pada laring
|
Jum’at
06 februari 2004
|
II
|
10.30
|
♦
menjelaskan tentang pengertian penyakit yang dialami
anak
♦
memberikan informasi dalam bentuk verbal 1x30 menit
♦
mengobservasi tingkat pemahaman orang tua/keluarga px
♦
menanyakan kembali tingkat pemahaman orang/ keluarga
px
|
Hari/Tgl
|
Dx
|
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
Jum’at
06 februari 2004
|
III
|
11.00
|
♦
mengobsevasi respon fisik px misalnya px tampak
gelisah, dan menangis
♦
mengkaji reaksi / respon px dengan mengadakan
pertemuan
♦
mengikutsertakan orang tua atau keluarga setiap kali
melakukan tindakan
|
Diagnosa II
S :
♦
Ibu px mengatakan sudah mulai mengerti tentang
penyakit yang diderita anak
O :
♦
Kebingungan orang tua sudah mulai berkurang
A :
♦
Masalah teratasi sebagian
P :
♦
Intervensi dilanjutkan.
1)
Beri penjelasan ulang tentang kondisi anak px
2)
Kaji ulang tingkat pemahaman orang tua/ keluarga px
3)
Tanyakan kembali tingkat pemahaman orang tua / klg
|
Hari/Tgl
|
Dx
|
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
Jum’at
06 februari 2004
|
III
|
11.00
|
Diagnosa III
S :
♦
Ibu px mengatakan anaknya masih rewel dan gelisah ketika perawat/ tim
medis datang
O :
♦
Px tampak menangis saat didekati perawat
A :
♦
Masalah ansietas belum teratasi
P :
♦
Intervensi dilanjutkan.
1)
Kaji ulang reaksi / respon anak
2)
Ikut sertakan orang tua/ keluarga setiap kali
melakukan tindakan
|
KEPUSTAKAAN
Carpenito, Linda Juall. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.
Doengoes, E. Marilyn, dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan Dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3. Jakarta; EGC.
Mansjoer, Arif.1999. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi-3, Jilid-1. Jakarta; Media
Aesculapius. FKUI.
Robert B Cooper, Mo. Yang Perlu Diketahui Tentang Penyakit Gangguan Telinga, Hidung,
Tenggorokan, Kulit Dan Peredaran Darah. Akademi Keperawatan Muhammadiyah
Banjarmasin.
Soepardi, Sp THT. Buku
Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorokan, Kepala, Leher, Edisi Kelima. Jakarta.
FKUI.
0 comments
Post a Comment