CONTOH LAPORAN PENDAHULUAN

POLIP HIDUNG

Edited By.Muhammad Imron,S.Kep,Ns

Pengertian :

Polip hidung adalah massa yang lunak, berwarna putih atau keabu-abuan yang terdapat dalam rongga hidung.

Etiologi

Polip hidung biasanya terbentuk sebagai akibat hipersensitifitas atau reaksi alergi pada mukosa hidung. Peranan infeksi terhadap kejadian polip hidung belum diketahui dengan pasti tetapi tidak ada keraguan bahwa infeksi dalam hidung atau sinus paranasal serinkali ditemuakan bersamaan dengan adanya polip.

Polip biasanya ditemukan pada orang dewasa dan jarang terjadai pada anak-anak . Polip mungkin merupakan gejala dari kistik fibrosis (mucoviscidosis)

Patofisiologi

Polip berasal dari pembengkakan mukosa hidung yang terdiri atas cairan interseluler dan kemudian terdorong ke dalam rongga hidung dan gaya berat.

Polip dapat timbul dari bagian mukosa hidung atau sinus paranasal dan seringkali bilateral. Polip hiung paling sering berasal dari sinus maksila (antrum) dapat keluar melalui ostium sinus maksilla dan masuk ke ronga hidung dan membesar di koana dan nasopharing. Polip ini disebut polip koana.

Secara makroskopik polip tershat sebagai massa yang lunak berwarna putih atau keabu-abuan. Sedangkan secara mikroskopik tampak submukosa hipertropi dan sembab. Sel tidak bertambah banyak dan terutama terdiri dari sel eosinofil, limfosit dan sel plasma sedangkan letaknya berjauhan dipisahkan oleh cairan interseluler. Pembuluh darah, syaraf dan kelenjar sangat sedikit dalam polip dan dilapisi oleh epitel throrak berlapis semu.

Reaksi Alergi/Hipersensitivitas

Edema mukosa nasal

(Pembengkakan mukosa hidung)

Persisten

Polip Hidung

Ggn. Pola nafas

Gejala Klinik :

- Sumbatan hidung

- Hiposmia / anosmia

- Sinusitis, nyeri kepala, rinorhea

- Alergi; berupa bersin-bersin dan iritasi

Pengobatan :

Polip yang masih kecl dapat diobati dengan kortikosteroid (secara konservatif) baik lokal maupun secara sistemik. Pada polip yang cukup besar dan persisten dilakukan tindakan operatif berupa pengangkatan polip (polipectomy).

Dalam kejadian polip berulang maka dilakukan etmoidectomy baik intranasal maupun ekstranasal.

Proses Keperawatan

Pengkajian

AKTIVITAS/ISTIRAHAT

Gejala :	Kelelahan, kelemahan atau malaise umum
Tanda :	Penurunan kekuatan, menunjukkan kelelahan

SIRKULASI

Gejala	Lelah, pucat atau tidak ada tanda sama sekali
Tanda	Takikardia, disritmia. Pucat (anemia), diaforesis, keringat malam.

INTEGRITAS EGO

Gejala	Masalah finansial : biaya rumah sakit, pengobatan .
Tanda	Berbagai perilaku, misalnya marah, menarik diri, pasif

MAKANAN/CAIRAN

Gejala	Anoreksia/kehilangan nafsu makan Adanya penurunan berat badan sebanyak 10% atau lebih dari berat badan dalam 6 bulan sebelumnya dengan tanpa upaya diet.
Tanda	-

NYERI/KENYAMANAN

Gejala	Nyeri tekan/nyeri pada daerah hidung
Tanda	Fokus pada diri sendiri, perilaku berhati-hati.

PERNAPASAN

Gejala	Dispnea
Tanda	Dispnea, takikardia Pernafasan mulut Tanda distres pernapasan, sianosis.(bila obstruksi total) Terdapat pembesaran polip

1. Rencana Keperawatan

PRIORITAS KEPERAWATAN

1. Memberikan dukungan fisik dan psikologi selama tes diagnostik dan program pengobatan.

2. Mencegah komplikasi

3. Menghilangkan nyeri

4. Memberikan informasi tentang penyakit/prognosis dan kebutuhan pengobatan

TUJUAN PEMULANGAN

1. Komplikasi dicegah/menurun

2. Nyeri hilang/terkontrol

3. Proses penyakit/prognosis, kemungkinan komplikasi dan program pengobatan di pahami.

Diagnosa Keperawatan	Pola Pernapasan/Bersihkan Jalan Napas, Tak Efektif Resiko Tinggi Terhadap
Hasil Yang Diharapkan/Kriteria Evaluasi Pasien Akan	Mempertahankan Pola Pernapasan Normal/Efektif Bebas Dispnea, Sianosis Atau Tanda Lain Distres Pernapasan

INTERVENSI	RASIONAL
Mandiri
Kaji/awasi prekuensi pernapasan, kedalaman, irama. Perhatikan laporan dispnea dan/atau penggunaan otot bantu pernapasan cuping hidung, gangguan pengembangan dada	Perubahan (seperti takipnea, dispnea, penggunaan otot aksesori) dapat mengindikasikan berlanjutnya keterlibatan/ pengaruh pernapasan yang membutuhkan upaya intervensi
Beri posisi dan bantu ubah posisi secara periodik	Meningkatkan aerasi semua segmen paru dan memobilisasikaan sekresi
Anjurkan/bantu dengan tehnik napas dalam dan/atau pernapasan bibiratau pernapasan diagfragmatik abdomen bila diindikasikan	Membantu meningkatkan difusi gas dan ekspansi jalan napas kecil, memberikan pasien beberapa kontrol terhadap pernapasan, membantu menurunkan ansietas
Awasi/evaluasi warna kulit, perhatikan pucat, terjadinya sianosis (khususnya pada dasar kulit, daun telinga,dan bibir)	Proliferasi SDP dapat menurunkan kapasitas pembawa oksigen darah, menimbulkan hipoksemia.
Kaji respon pernapasan terhadap aktivitas. Perhatikan keluhan dispnea/lapar udara meningkatkan kelelahan. Jadwalkaan periode istirahat antara aktivitas	Penurunan oksigen seluler menurunkan toleransi aktivitas. Istirahat menurunkan kebutuhan oksigen dan mencegah kelelahandan dispnea
Identifikasi/dorong tehnik penghematan energi mis : periode istirahat sebelum dan setelah makan, gunakan mandi dengan kursi, duduk sebelum perawatan	Membantu menurunkan kelelahan dan dispnea dan menyimpan energi untuk regenerasi selulerdan fungsi pernapasan
Tingkatkan tirah baring dan berikan perawatan sesuai indikasi selama eksaserbasi akut/panjang	Memburuknya keterlibatan pernapasan/ hipoksia dapat mengindikasikan penghentian aktivitas untuk mencegah pengaruh pernapasan lebih serius
Berikan lingkungan tenang	Meningkatkan relaksasi, penyimpanan energi dan menurunkan kebutuhan oksigen
Observasi distensi vena leher, sakit kepala, pusing, edema periorbital/fasial, dispnea,dan stridor	Pasien non-Hodgkin pada resiko sindrom vena kava superior dan obstruksi jalan napas, menunjukkan kedaruratan onkologis.
Kolaborasi
Berikan tambahan oksigen	Memaksimalkan ketersediaan untuk untuk kebutuhan sirkulasi, membantu menurunkan hipoksemia
Awasi pemeriksaan laboratorium, mis : GDA, oksimetri	Mengukur keadekuatan fungsi pernapasan dan keefektifan terapi

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 04 Februari 2002 Jam masuk : 13.20 WIB

Ruang : Penyakit Paru Laki-Laki No. Reg Med :

Pengkajian : 05 Januari 2002

A. Identitas

Nama Pasien : Tn. T

Umur : 65 tahun

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : tidak sekolah

Pekerjaan : Tani

Alamat : Sumobito, jombang

Penanggungjawab : Tn. K

Umur : 32 tahun

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tani

Alamat : Sumobito, Jombang

Hub. Dg klien : Anak

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Masuk Rumah Sakit :

Klien datang dengan diantar oleh keluarganya setelah sejak empat bulan yang lalu merasa hidungnya tersumbat dan sering mengeluarkan lendir (pilek sulit berhenti) dan setelah diperiksakan ke Puskesmas dianjurkan untuk dirujuk ke RS di Jombang untuk di Operasi. Selanjutnya klien berobat ke Surabaya melalui IRJ sekitar seminggu yang lalu dan dianjurkan untuk dioperasi.

Alasan Masuk Rumah Sakit : Akan dioperasi

Klien mengatakan masuk rumah sakit karena akan menjalani operasi (polip hidung). Klien mengatakan tidak tahu gambaran operasi, tidak mengetahui berapa lama klien dirawat dan mengatakan tidak merasa takut atau was-waas enga rencana operasi yang akan dijalaninya.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, kencing manis, gondok, dan penyakit kanker serta penyakit tekanan darah tinggi dan ginjal.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga menyangkal adanya penyakit Kencing Manis yang diderita oleh keluarga klien, penyakit jantung.

4. Kebutuhan Dasar Khusus

a. Breath (pernafasan)

S ubyektif :

Sesak nafas, dada terasa nyeri

Obyektif :

Pernafasan 20 X/menit, , Hidung bersih, discart (-), pernafasan cuping hidung (-). Pada Inspeksi ditemukan Benjolan putih keabuan pada sisi hidung kanan menempel dinding medial diameter 1 cm, pada concha kanan terdapat pemesaran relatif.

Bentuk dada simetris, Retraksi dada inspirasi (-) pergerakan dada simetris,

Tidak ditemukan tonjolan abnormal dada, Brust Pulmonal (-), Fremitus Fokal simetris, sonor pada seluruh lapang paru. Tidak ditemukan nyeri tekan dada.

Perkusi tidak ditemukan adanya pekak abnormal :

b. Blood (Kardiovaskuler)

Subyektif : -

Obyektif :

Nadi 78 X/mnt, reguler kuat;TD : 160/90 mmHg, Suara Jantung S₁S₂ tanpa suara tambahan, mur-mur/split (-), Kulit Pucat, CRT 1 detik, cyanosis (-)

c. Brain (Persyarafan)

Subyektif : -

Obyektif :

GCS 15 (M ₆ V ₅ E ₄), Refleks pupil (+) isokhor, gerak terkoordinasi

d. Bowel (Pencernaan)

Subyektif : Makan 3 X/hari, makan 1 porsi.

Obyektif :

Mulut bersih, bibir lembab, lidah tidak tremor, pharing tidak hiperemis, pembesaran kel leher (-). Abdomen supel simetris, masa (-) skibala tidak teraba, pembesaran hati (-) limpha (-) ascites (-). Bising usus (+) tidak meningkat, b.a.b satu hari sekali.

e. Bladder (Perkemihan)

Subyektif : kencing 5-6 kali dalam sehari,banyak (jumlah tidak terkaji; sekitar 2000 cc, Banyak minum, tidak nyeri pinggang

Obyektif :

Distensi kandung kemih (-)

f. Bone (Muskuloskeletal)

Subyektif : -

Obyektif :

Kekuatan otot 5/5/5/5, atropi otot tidak ditemukan, deformitas ekstremitas tidak ditemukan, Kemampuan bergerak terkoordinasi.

g. Skin (Integumen)

Subyektif : -

Obyektif :

Warna kulit pucat, cyanosis (-) Icterus (-),

Analisa Data

DATA	ETIOLOGI	MASALAH
I. DS : MRS karena akan operasi, mengatakan tidak tahu gambaran operasi, mengatakan tidak tahuberapa lama klien di RS dan tndakan apa yang akan ia dapatkan DO: -	Kurang Informasi	Kurang Pengetahuan
DS : Mengatakan akan operasi DO : TD 160/70 mmHg, Nadi 78 X/mnt	Peningkatan TD Tekanan Periver >> Resiko perdarahan Post operasi >>	Resiko Cidera

4. Perencanaan

No.

Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Rasional

II. Kurang Pengetahuan Tentang Regimen Terapi b.d kurang Informasi

III. DS : MRS karena akan operasi, mengatakan tidak tahu gambaran operasi, mengatakan tidak tahuberapa lama klien di RS dan tindakan apa yang akan ia dapatkan

DO: -

Setelah mendapatkan tindakan perawatan satu hari klien akan mengetahuai tentang regimen terapi

Kriteria Hasil :

- Menyebutkan kembali prakiraan lama klien dirawat di RS

- Menyebutkan rencana tindakan yang akan didapatkan

- Mengungkapkan gambaran operasi

Kaji tingkat pengetahuan tentang aspek perawatan, evaluasi setiap penyuluhan yang diberikan

Terangkan tujuan akhir dari perawatan klien

Terangkan regimen terapi yang mungkin diterapkan pada klien dan prediksi waktu perawatan

Terangkan pola hidup sehat yang harus dijalani oleh klien

Adanya kecemasan dapat menurunkan lapang persepsi klien, informasi yang berlebih meningkatkan kebingungan dan tidak berguna

Meningkatkan orientasi tujuan klien terhadap perawatan yang dilakukan

Meningkatkan pengetahuan klien terhadap regimen terapi yang diberikan /diprogramkan pada klien

Pola hidup sehat ditujukan untuk menngkatkan kesiapan operasi

Resiko tinggi cidera operasi b.d peningkatan tekanan darah

DS : Mengatakan akan operasi

DO :

TD 160/70 mmHg, Nadi 78 X/mnt

Setelah dua hari perawatan klien siap untuk dioperasi dalam resiko minimal

Kriteria hasil :

Dapat menyebutkan kembali pentingnya pengontrolan TD

Menyebutkan kembali resiko cidera yang mungkin timbul pada klien

TD tidak lebih dari 150/90 mmHg

Pantau tekanan darah setiap 6 jam

Terangkan bahwa peningkatan tekanan darah dapat menjadi faktor resiko yang dapat memperberat operasi

Kolaborasi : Diet Rendah Garam

Kolaborasi : Pemberian Antihipertensi

Mengontrol/evaluasi kesiapan fisik terhadap rencana operasi

Menngkatkan orientasi dan kepatuhan untuk eliminasi faktor resiko : tidak merokok, tidak aktivitas berat dan tidak mengkonsumsi garam

Menurunkan tekanan darah

5. Pelaksanaan

Tanggal 05 Januari 2002

Diagnosa	JAM	KEGIATAN	Paraf
	09.00	Mengadakan kontrak : - Menyepakati masalah klien - Menyepakati tujuan
1	09.10 09.15 09.20 09.30	Meneranngkan tujuan perawatan klien yaitu untuk menghilankan penyakit dengan melakukan operasi pengangkatan polip Menerangkan gambaran operasi : jenis operasi, teknik (cara operasi), alat yang dipakai klien selama operasi, lama perawatan setelah operasi Menerangkan prakiraan waktu klien dirawat : satu minggu Menanyakan kembali tentang hal-hal yang telah diterangkan : Klien menyebutkan akan dirawat sekitar satu minggu, kesini untuk operasi Menganjurkan klien untuk menerangkan gambaran operasi Klien menyebutkan ia sadar selama operasi, tonjolan akan disendok dan kemudian hidungnya nanti akan dibuntu dengan kain selama sekitar dua hari.
II	10.00 10.10 10.20 10.10	Mengukur Tekanan darah TD 170/100 mmHg, Nadi 84 X/mnt, RR 18 X/mnt Menerangkan bahwa klien akan dioperasi bila tekanan darah normal Menerangkan bahwa saat ini klien akan mendapatkan pengobatan untuk mengurangi tekanan darah Mengkolaborasikan Pemberian Obat Antihipertensi

6. Evaluasi

Tgl 5 Februari 2002; Pukul 13.45 WIB

Dx	H A S I L	Paraf
1	S : Klien menyebutkan akan dirawat sekitar satu minggu, kesini untuk operasi Klien menyebutkan ia sadar selama operasi, tonjolan akan disendok dan kemudian hidungnya nanti akan dibuntu dengan kain selama sekitar dua hari. O : ekspresi wajah tenang A : Masalah teratasi, P : -
2	S : Menyatakan akan berusaha banyak istirahat O : TD 170/90 mmHg, Nadi 84 X/mnt A : Masalah teratasi sebagian P : Teruskan Rencana 1,3, dan 4

7. Catatan Perkembangan

Tanggal 6 Februari 2002

(i) Dx	CATATAN PERKEMBANGAN	Paraf
1	S : Menyatakan akan berusaha banyak istirahat O : TD 170/90 mmHg, Nadi 84 X/mnt A : Masalah teratasi sebagian P : Teruskan Rencana 1,3, dan 4 I : 07.30 Mengukur TD dan Nadi TD : 160/90 mmHg, Nadi 84 X/mnt 08.10 Menganjurkan klien tidak makan makanan kecuali yang dari rumah sakit, kecuali buah-buahan 08.20 Memberikan makanan (rendah garam) 12.10 Mengukur tekanan darah klien TD : 160/80 mmHg, Nadi 80 X/mnt 12.30 Memberikan obat Antihipertensi : Nifedipin ® 1 tablet E (13.20) - TD 160/80 mmHg, Nadi 80 X/mnt - Klien tampak tenang di tempat tidur, tidak mengeluh pusing R : Masalah belum teratasi, Teruskan rencana 1,3,4

Tanggal 7 Februari 2002

(ii) Dx	CATATAN PERKEMBANGAN	Paraf
1	S : Mengatakan tidak pusing O : TD 160/80 mmHg, Nadi 80 X/mnt A : Masalah teratasi sebagian P : Teruskan Rencana 1,3, dan 4 I : 08.0 Mengukur TD dan Nadi, memberikan Nifedipin ® 1 tablet TD : 160/90 mmHg, Nadi 84 X/mnt 08.20 Memberikan makanan (rendah garam) 12.10 Mengukur tekanan darah klien TD : 160/80 mmHg, Nadi 80 X/mnt 12.30 Memberikan obat Antihipertensi : Nifedipin ® 1 tablet E (13.40) - TD 160/80 mmHg, Nadi 80 X/mnt - Klien tampak tenang di tempat tidur, tidak mengeluh pusing R : Masalah belum teratasi, Teruskan rencana 1,3,4