ASUHAN KEPERAWATAN POLIP HIDUNG

CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN POLIP HIDUNG

Edited By.Muhammad Imron,S.Kep,Ns

PENGKAJIAN

Tanggal masuk            : 04 Februari 2002                   Jam masuk       : 13.20 WIB

Ruang                         : Penyakit THT                        No. Reg Med  :

Pengkajian                   : 05 Januari 2002

A. Identitas

Nama Pasien         : Tn. T                                     

Umur                     : 65 tahun                               

Suku/Bangsa         : Jawa/Indonesia                    

Agama                   : Islam                                    

Pendidikan                        : tidak sekolah                        

Pekerjaan               : Tani              

Alamat                  : Sumobito, jombang

Penanggungjawab : Tn. K

Umur                     : 32 tahun

Suku/bangsa          : Jawa/Indonesia

Agama                   : Islam

Pendidikan                        : SD

Pekerjaan               : Tani

Alamat                  : Sumobito, Jombang

Hub. Dg klien       : Anak

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1.      Riwayat Masuk Rumah Sakit :

Klien datang dengan diantar oleh keluarganya setelah sejak empat bulan yang lalu merasa hidungnya tersumbat dan sering mengeluarkan lendir (pilek sulit berhenti) dan setelah diperiksakan ke Puskesmas dianjurkan untuk dirujuk ke RS di Jombang untuk di Operasi. Selanjutnya klien berobat ke Surabaya melalui IRJ sekitar seminggu yang lalu dan dianjurkan untuk dioperasi.

Alasan Masuk Rumah Sakit : Akan dioperasi

Klien mengatakan masuk rumah sakit karena akan menjalani operasi (polip hidung). Klien mengatakan tidak tahu gambaran operasi, tidak mengetahui berapa lama klien dirawat dan mengatakan tidak merasa takut atau was-waas enga rencana operasi yang akan dijalaninya.

2.      Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, kencing manis, gondok, dan penyakit kanker serta penyakit tekanan darah tinggi  dan ginjal.

3.      Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga menyangkal adanya penyakit Kencing Manis yang diderita oleh keluarga klien, penyakit jantung.

4.      Kebutuhan Dasar Khusus

a.       Breath (pernafasan)

S ubyektif       :

Sesak nafas, dada terasa nyeri

Obyektif          :

Pernafasan 20 X/menit, , Hidung bersih, discart (-), pernafasan cuping hidung (-). Pada Inspeksi ditemukan Benjolan putih keabuan pada sisi hidung kanan menempel dinding medial diameter 1 cm, pada concha kanan terdapat pemesaran relatif.

Bentuk dada simetris, Retraksi dada inspirasi (-) pergerakan dada simetris,

Tidak ditemukan tonjolan abnormal dada, Brust Pulmonal (-), Fremitus Fokal simetris, sonor pada seluruh lapang paru. Tidak ditemukan nyeri tekan dada.

Perkusi tidak ditemukan adanya pekak abnormal :

b.      Blood (Kardiovaskuler)

Subyektif : -

Obyektif :

Nadi 78 X/mnt, reguler kuat;TD : 160/90 mmHg, Suara Jantung S₁S₂ tanpa suara tambahan, mur-mur/split (-),  Kulit Pucat, CRT 1 detik, cyanosis (-)

c.       Brain (Persyarafan)

Subyektif : -

Obyektif :

GCS 15 (M ₆ V ₅ E ₄), Refleks pupil (+) isokhor, gerak terkoordinasi

d.      Bowel (Pencernaan)

Subyektif : Makan 3 X/hari, makan 1 porsi.

Obyektif :

Mulut bersih, bibir lembab, lidah tidak tremor, pharing tidak hiperemis, pembesaran kel leher (-). Abdomen supel simetris, masa (-) skibala tidak teraba, pembesaran hati (-) limpha (-) ascites (-). Bising usus (+) tidak meningkat, b.a.b satu hari sekali.

e.       Bladder (Perkemihan)

Subyektif : kencing 5-6 kali dalam sehari,banyak (jumlah tidak terkaji; sekitar 2000 cc, Banyak minum, tidak nyeri pinggang

Obyektif :

Distensi kandung kemih (-)

f.       Bone (Muskuloskeletal)

Subyektif : -

Obyektif :

Kekuatan otot 5/5/5/5, atropi otot tidak ditemukan, deformitas ekstremitas tidak ditemukan, Kemampuan bergerak terkoordinasi.

g.      Skin (Integumen)

Subyektif : -

Obyektif :

Warna kulit pucat, cyanosis (-) Icterus (-),

Analisa Data

DATA	ETIOLOGI	MASALAH
DS : MRS karena akan operasi, mengatakan tidak tahu gambaran operasi, mengatakan tidak tahuberapa lama klien di RS dan tndakan apa yang akan ia dapatkan DO: -	Kurang Informasi	Kurang Pengetahuan
DS : Mengatakan akan operasi DO : TD 160/70 mmHg, Nadi 78 X/mnt	Peningkatan TD Tekanan Periver >> Resiko perdarahan Post operasi >>	Resiko Cidera

4. Perencanaan

No.	Diagnosa	Tujuan	Intervensi	Rasional
1	Kurang Pengetahuan Tentang Regimen Terapi b.d kurang Informasi DS : MRS karena akan operasi, mengatakan tidak tahu gambaran operasi, mengatakan tidak tahuberapa lama klien di RS dan tindakan apa yang akan ia dapatkan DO: -	Setelah mendapatkan tindakan perawatan satu hari klien akan mengetahuai tentang regimen terapi Kriteria Hasil : -          Menyebutkan kembali prakiraan lama klien dirawat di RS -          Menyebutkan rencana tindakan yang akan didapatkan -          Mengungkapkan gambaran operasi	Kaji tingkat pengetahuan tentang aspek perawatan, evaluasi setiap penyuluhan yang diberikan Terangkan tujuan akhir dari perawatan klien Terangkan regimen terapi yang mungkin diterapkan pada klien dan prediksi waktu perawatan Terangkan pola hidup sehat yang harus dijalani oleh klien	Adanya kecemasan dapat menurunkan lapang persepsi klien, informasi yang berlebih meningkatkan kebingungan dan tidak berguna Meningkatkan orientasi tujuan klien terhadap perawatan yang dilakukan Meningkatkan pengetahuan klien terhadap regimen terapi yang diberikan /diprogramkan pada klien Pola hidup sehat ditujukan untuk menngkatkan kesiapan operasi
2.	Resiko tinggi cidera operasi b.d peningkatan tekanan darah DS : Mengatakan akan operasi DO : TD 160/70 mmHg, Nadi 78 X/mnt	Setelah dua hari perawatan klien siap untuk dioperasi dalam resiko minimal Kriteria hasil : Dapat menyebutkan kembali pentingnya pengontrolan TD Menyebutkan kembali resiko cidera yang mungkin timbul pada klien TD tidak lebih dari 150/90 mmHg	Pantau tekanan darah setiap 6 jam Terangkan bahwa peningkatan tekanan darah dapat menjadi faktor resiko yang dapat memperberat operasi Kolaborasi : Diet Rendah Garam Kolaborasi : Pemberian Antihipertensi	Mengontrol/evaluasi kesiapan fisik terhadap rencana operasi Menngkatkan orientasi dan kepatuhan untuk eliminasi faktor resiko : tidak merokok, tidak aktivitas berat dan tidak mengkonsumsi garam Menurunkan tekanan darah Menurunkan tekanan darah

5. Pelaksanaan

Tanggal 05 Januari 2002

Diagnosa	JAM	KEGIATAN	Paraf
	09.00	Mengadakan kontrak : -          Menyepakati masalah klien -          Menyepakati tujuan
	09.10 09.15 09.20 09.30	Meneranngkan tujuan perawatan klien yaitu untuk menghilankan penyakit dengan melakukan operasi pengangkatan polip Menerangkan gambaran operasi : jenis operasi, teknik (cara operasi), alat yang dipakai klien selama operasi, lama perawatan setelah operasi Menerangkan prakiraan waktu klien dirawat : satu minggu Menanyakan kembali tentang hal-hal yang telah diterangkan : Klien menyebutkan akan dirawat sekitar satu minggu, kesini untuk operasi Menganjurkan klien untuk menerangkan gambaran operasi Klien menyebutkan ia sadar selama operasi, tonjolan akan disendok dan kemudian hidungnya nanti akan dibuntu dengan kain selama sekitar dua hari.
II	10.00 10.10 10.20 10.10	Mengukur Tekanan darah TD 170/100 mmHg, Nadi 84 X/mnt, RR 18 X/mnt Menerangkan bahwa klien akan dioperasi bila tekanan darah normal Menerangkan bahwa saat ini klien akan mendapatkan pengobatan untuk mengurangi tekanan darah Mengkolaborasikan Pemberian Obat Antihipertensi

6.      Evaluasi

Tgl 5 Februari 2002; Pukul 13.45 WIB

Dx	H  A  S  I  L	Paraf
1	S : Klien menyebutkan akan dirawat sekitar satu minggu, kesini untuk operasi Klien menyebutkan ia sadar selama operasi, tonjolan akan disendok dan kemudian hidungnya nanti akan dibuntu dengan kain selama sekitar dua hari. O : ekspresi wajah tenang A : Masalah teratasi, P : -
2	S : Menyatakan akan berusaha banyak istirahat O : TD 170/90 mmHg, Nadi 84 X/mnt A : Masalah teratasi sebagian P : Teruskan Rencana 1,3, dan 4

7. Catatan Perkembangan

Tanggal 6 Februari 2002

Dx	CATATAN PERKEMBANGAN	Paraf
1	S : Menyatakan akan berusaha banyak istirahat O : TD 170/90 mmHg, Nadi 84 X/mnt A : Masalah teratasi sebagian P : Teruskan Rencana 1,3, dan 4 I : 07.30  Mengukur TD dan Nadi TD : 160/90 mmHg, Nadi 84 X/mnt 08.10 Menganjurkan klien tidak makan makanan kecuali yang dari rumah sakit, kecuali buah-buahan 08.20 Memberikan makanan (rendah garam) 12.10 Mengukur tekanan darah klien           TD : 160/80 mmHg, Nadi 80 X/mnt 12.30 Memberikan obat Antihipertensi : Nifedipin ® 1 tablet E (13.20) -          TD 160/80 mmHg, Nadi 80 X/mnt -          Klien tampak tenang di tempat tidur, tidak mengeluh pusing R : Masalah belum teratasi, Teruskan rencana 1,3,4

Tanggal 7 Februari 2002

Dx	CATATAN PERKEMBANGAN	Paraf
1	S : Mengatakan tidak pusing O : TD 160/80 mmHg, Nadi 80 X/mnt A : Masalah teratasi sebagian P : Teruskan Rencana 1,3, dan 4 I : 08.0  Mengukur TD dan Nadi, memberikan Nifedipin ® 1 tablet TD : 160/90 mmHg, Nadi 84 X/mnt 08.20 Memberikan makanan (rendah garam) 12.10 Mengukur tekanan darah klien           TD : 160/80 mmHg, Nadi 80 X/mnt 12.30 Memberikan obat Antihipertensi : Nifedipin ® 1 tablet E (13.40) -          TD 160/80 mmHg, Nadi 80 X/mnt -          Klien tampak tenang di tempat tidur, tidak mengeluh pusing R : Masalah belum teratasi, Teruskan rencana 1,3,4